Диабетическая ретинопатия: медикаментозное лечение пролиферативной, непролиферативной ретинопатии каплями, уколами, препаратами, народными средствами, операцией, лазером

2013-11-23 19:11:30

Спрашивает Ольга:

Мне 61 год. В феврале этого года я попала в больницу с кетоацидозом. Врачи «посадили на инсулин» — протафан 24 ед и актрапид -24 ед. 9 месяцев аккуратно ставлю по 5 уколов в день, Но, несмотря на это, у меня развилась катаракта, и ретинопатия.

А теперь еще и заболел большой палец на ноге, раздулся, покраснел, а ноготь посинел. В аннотации к «Протафану НМ» написано, что побочным действием может быть «нечасто — диабетическая ретинопатия , и отечность».

Так, может быть, и катаракта, и ретинопатия, и то, что палец «разбарабанило» — это результат лечения инсулином?

25 ноября 2013 года

Отвечает Волобаева Людмила Юрьевна:

Доброго здоровья! Если вам назначена инсулинотерапия, то ситуация была серьёзная. Важно придерживаться правильной техники введения инсулина и дозировки. Не один инсулин в мире не приводит к развитию ретинопатии, катаракты, диабетической стопы. Эти осложнения возникают исключительно из-за некомпенсированности диабета. Другими словами, при высоком уровне глюкозы и происходят все осложнения. Вам необходимо определить следующее: 1) гликозилированный гемоглобин. 2) глюкозу крови. 3) общий анализ мочи.

2012-08-17 13:35:17

Спрашивает вячеслав:

спасибо за ответ 30.06.12 был задан вопрос.у меня есть выписка.диагроз OU-контузия глазного яблока.диабетическая ретинопатия.правый глаз -незрелая возрастная катаракта частичная атрофия зрительного нерва.

левый глаз артифакия эпиретинальные мембраны тракционная отслойка сетчатки частичная атрофия зрительного нерва лечение клодифен дексазон эмоксипин гепарин.УЗ-иследование в п-о за ИОЛ взвесь точечных структур низкой эхогенности(исход гемофт.

)в з-о снизу наблюдается среднеэхогенная мембранная структура.при выписке прав глаз спокойный роговица и влага п-к прозрачные. хрусталик мутный рефлекс с глазного дна розовый.д.з.н.бледный .сетчатка прилежит.детали глазного дна не видны.левый глаз-роговица и влага п-к прзрачные.рубеоз радужки.

зрачок круглый круговые плоскостные задние синехии.положение з-к ИОЛ правильное.диск зрительного нерва бледноват контуры четкие.сетчатка тракционно приподнята парапапилярно книзу вокруг культи ЭРМ.тракционный разрыв сетчатки на 4-5 час.зона фотоциркляжа состоятельна по всей окружности.

есть шанс что глаз левый будет видеть сейчас различает только свет.и еще есть ли смысл менять хрусталик на првом глазу при таком диагнозе.прав глаз-0.02н.к ВГД-20.0 мм рт.ст

22 августа 2012 года

Отвечает Прохвачова Елена Станиславовна:

Здравствуйте, Вячеслав. Сложно делать прогнозы и рекомендовать лечение не зная истории Вашего заболевания и не видя самого пациента. Касательно левого глаза, судя по Вашему письму — глаз очень тяжелый,поэтому прогноз неутешительный.

С правым глазом не все понятно — Вы не приводите данных УЗИ правого глаза, если в стекловидном теле муть или тяжи соединительной ткани, оперативное лечение катаракты будет бесперспективным, целесообразно в этом случае провести витрэктомию и замену хрусталика.

Обратите внимание на компенсацию сахарного диабета. Желаю здоровья!

2011-10-16 09:47:14

Спрашивает Баша Валентина Леонидовна:

Инвалид 2ой группы, 73 года. Диабетическая ретинопатия макулярный отек. Катаракта осложненная, диабет 2 типа.Лечится ли данное заболевание в вашей клинике и каким способом? оперательно? Какова стоимость лечения, на каких условиях обслуживаются иногородние клиенты? Какие льготы пенсионерам?

10 ноября 2011 года

Отвечает Прохвачова Елена Станиславовна:

Операции по поводу катаракты так же проводятся в нашей клинике Стоимость ее около 7тыс гривен .Иногородние пациенты обслуживаются на общих основаниях, клиника не предоставляет стационара.

Для пенсионеров существует 10% скидка.

2011-06-26 11:24:09

Спрашивает Нуржас:

Здравствуйте! У моего отца диабет, после операций стал видеть толька яркий свет. Операция сделано в Москве (С.Н. Фёдорова). Они поставили такой диагноз: OD-Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Оперированная компенсированная глаукома. OS-Пролиферативная диабетическая ретинопатия,терминальная глаукома. ОИ: Артифакия

Операция (курс лечения) OD С/т витрэктомия. Скажите, возможно ли вернуть ему зрение? Спосибо

04 июля 2011 года

Отвечает Болган Сергей Владимирович:

Врач офтальмолог

Все ответы консультанта

Добрый день, Нуржас. К сожалению, у Вас нет выбора. Операция это шанс вернуть зрение, хотя шансов не так много. Всё будет зависеть, насколько сильно пострадал зрительный нерв от глаукомы и сетчатка от диабета. В МНТК очень хорошие врачи и современное оборудование .Поговорите с врачом который будет делать операцию.

2011-04-02 16:45:05

Спрашивает Оксана:

Здравствуйте! У моей мамы (58 лет) сахарный диабет. Она проводит лечение различными сахароснижающими препаратами, стоит на учете у эндокринолога, принимает препараты для укрепления сосудов и т.п. В прошлом году, осенью) в правом глазу у нее образовалось черное пятно по центру (т.е. она видит это пятно, когда смотрит),поставили диагноз — диабетическая ретинопатия. А в этом январе такое же пятно она видит и левым глазом. Она посетила врачей, которые ей сказали, что зрение в правом глазу потеряно, а в левом — 10 процентов. Так же ей сказали, что смотрит она переферийным зрением. И его она не потеряет. Вопрос: действительно ли периферийное зрение можно сохранить? Как и что сделать для этого? Необходима ли в данном случае операция (я так понимаю — лазерная чиска) или нет: будет ли положительный эффект? Вообще, можно ли что-то сделать в этом случае?

Спасибо заранее за ответ. Меня очень беспокоит состояние моей мамы.

06 апреля 2011 года

Отвечает Аверьянова Оксана Сергеевна:

Врач офтальмолог, к.м.н.

Все ответы консультанта

Диабетическая ретинопатия нуждается в лечении. В зависимости от выражености процесса проводится либо лазерное либо хирургическое лечение. так же постоянно необходимо проводить медикаментозную сосудоукрепляющую терапию. Вам целесообразно обратиться в центры, занимающиеся данным заболеванием, например центр микрохирургии глаза г. Киев

2011-01-25 18:07:02

Спрашивает Тамара:

Добрый день! Подскажите пожалуйста, какое есть эффективное лечение, какими препаратами,при отслоении сетчатки глаза, постоянно лопаются сосуды в глазу, теряется зрение,поставлен диагноз: Диабетическая ретинопатия Куда можно обратится, в какую клинику, где можно получить эффективное лечение, возможно появились новые препараты, более эффективные,не зависимо от стоимости препарата? Жду ответа. Заранее Спасибо!

31 января 2011 года

Отвечает Болган Сергей Владимирович:

Врач офтальмолог

Все ответы консультанта

Здравствуйте Тамара. Отслойка сетчатки не лечится медикаментозно, нужна срочная операция.У вас диабет и основное лечение надо направить на стабилизацию диабета и параллельно принимать препараты которые укрепляют сосудистую стенку. По поводу сетчатки обратитесь в Одессу, институт глазных болезней им.Филатова.

2010-06-29 20:48:49

Спрашивает Татьяна Анатольевна:

Добрый вечер, я диабетик второго типа. Мне поставили диагноз — пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Правый глаз — произошла отслойка сетчатки и сказали, что лечить бесполезно, но боковым зрением я вижу предметы, а левый — сказали, что можно спасти лазерным лечением.

Другой врач, посоветовал лечить препаратом «ретиналомин » . Что мне делать, не хочу забрасывать лечение правого глаза, ведь я вижу боковым зрением??? Помогите.

04 июля 2010 года

Отвечает Комиссарова Наталья Орестовна:

Уважаемая Татьяна Анатольевна, все заболевания глаз, что не являются врожденными, являются вторичными. Поэтому основополагающим лечением ваших глаз является лечение основного заболевания — диабета. Лечение ни в коем случае не надо забрасывать. Наоборот, Вам нужно принимать активные меры по поддержанию и улучшению состояния глаз.

По правому глазу Вам положена № группа инвалидности, так что смело можете обращаться в поликлинику к офтальмологу. Препарат Ретиналамин действительно дает хорошие результаты, но не он один. Вы нуждаетесь в двух-трех разовом лечении на протяжении года в условиях офтальмологического стационара.

Полную консультацию по поводу течения и прогноза пролиферативного процесса и потребности лечения в лазерном отделении Вы можете получить в ЦМХО м.Киев у Сергиенко Андрея Николаевича, Рубана Андрея Николаевича в отделении витреоретинальной хирургии.

А также проконсультировать Вас может Сук Святослав, Ксеник Ольга Владимировна или Абламская Полина Степеновна в отделении лазерной терапии того же ЦМХО. Адрес: проспект Космонавта Комарова 3.

• 2010-04-18 21:50:05
• Спрашивает Руслан:
• Способы лечения диабетической ретинопатии и их росценки?

20 апреля 2010 года

Отвечает Аверьянова Оксана Сергеевна:

Врач офтальмолог, к.м.н.

Все ответы консультанта

Добрый день. Лечение диабетической ретинопатии может быть разным в зависимости от формы и стадии процесса — от медикаментозного до хирургического.

2009-11-24 09:09:55

Спрашивает Елена:

Подскажите, пожайлуста, эффективно ли хир. лечение ( витрэктомия) при д-зе: диабетическая ретинопатия, частичный гемофтальм об. глаз. На УЗИ — справа: частичный гемофтальм с выр. кровоизлиянием; слева- выр. деструкция стекл. тела, тяжи, воронкообразная отслойка задней мембраны, выр. кровоизлияние .

24 ноября 2009 года

Отвечает Аверьянова Оксана Сергеевна:

Врач офтальмолог, к.м.н.

Все ответы консультанта

Елена, диагноз тяжёлый. но иного выхода, как операция витректомии для сохранения и возможно улучшения зрения — нет. Удачи и терпения.

Читать дальше

Диабетическую ретинопатию лучше всего лечить при помощи лазера

Стандартная лазерная терапия при лечении ретинопатии дает лучшие результаты, чем уколы стероидами, утверждают исследователи. Стероидные инъекции действительно препятствуют развитию наиболее тяжелых форм ретинопатии, однако они, как выяснилось, являются фактором риска, способствующим развитию других глазных заболеваний. В то же время, лазерная терапия не только эффективна, но и безопасна.

Читать дальше

Поражение сетчатки глаз при диабете можно остановить

Диабет – тяжелое эндокринологическое заболевание, особенностью которого является развитие грозных осложнений: ишемической болезни сердца, поражения почек, гангрены стоп и других.

Почти каждый третий больной диабетом имеет симптомы заболевания сетчатки глаз, которое называется ретинопатия.

Однако, по утверждению американских исследователей, болезнь во многих случаях поддается лечению при выполнении простых рекомендаций врача диабетику. В тяжелых случаях на помощь может прийти лазерная хирургия.

Читать дальше

Диабетики стали реже терять зрение

Люди, у которых диагностирован первый тип диабета, в последующие десятилетия потеряют зрение с меньшей вероятностью, чем предыдущие поколения пациентов, страдающих этим заболеванием, утверждают ученые из США.

Читать дальше

Витамин С необходим диабетикам

Исследователи из Центра исследования диабета в Оклахоме выяснили, как можно помочь больным диабетом первого типа и предотвратить вред, наносимый организму заболеванием: диабетикам необходим обычный витамин С в комбинации с инсулином. Результаты работы были опубликованы в журнале Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism на этой неделе.

Читать дальше

Традиционная диагностика диабета может обмануть

Традиционно для диагностики диабета используют такой показатель, как повышение уровня содержания сахара в крови. В то же время, некоторые опасные формы этого заболевания, которые могут привести к слепоте, начинаются при таком уровне глюкозы в крови, который не является превышением нормы

Источник: https://www.health-ua.org/tag/65586-diabeticheskaya-retinopatiya-lechenie.html

Диабетическая ретинопатия. Лечение

Диабетическая ретинопатия — специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

• разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
• увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
• тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии.

Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения.

Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% — 86,4% пациентов.

Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека.

Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки.

 В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса.

При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, «агрессивную» тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения.

Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц.

В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 — 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% — 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, – это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, – к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка.

Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки.

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана.

Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии.

Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями.

Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению.

Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета.

Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него.

Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является «созревание» фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки – наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Установите Flash Player для просмотра фильма.

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках.

Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку.

В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии.

 С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально.

Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии.

Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Источник: http://www.ophthalm.com/content/lechenie_diabeta.php

Современные возможности медикаментозного лечения диабетической ретинопатии

Для цитирования: Колединцев М.Н., Бородовицына О.А. Современные возможности медикаментозного лечения диабетической ретинопатии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2012. №1. С. 17

Резюме
Лечение ДР требует компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при сахарном диабете. Авторы обсуждают различные подходы и фармакологические группы препаратов, использующихся в лечении ДР.

Лечение ДР требует компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при сахарном диабете. Авторы обсуждают различные подходы и фармакологические группы препаратов, использующихся в лечении ДР.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лечение. Abstract
Modern posiibilities of medicamental treatment of diabetic retinopathy(DR)
M.N. Koledintsev, O.A. Borodovitsyna Department of Eye Diseases of MGMSU, FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Treatment of diabetic retinopathy requires compensation of complex biochemical and pathophysiological changes, local and systemic. Authors discuss various approaches and pharmacological groups of drugs whicg are used in the treatment of DR.
Keywords: diabetic retinopathy, treatment. Реабилитация пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) остается одной из наиболее актуальных и трудноразрешимых проблем офтальмологии. ДР является основной причиной слепоты среди взрослого населения. Большинство исследователей признают ведущую роль лазеркоагуляции сетчатки в лечении пациентов с ДР. Однако нельзя забывать, что лазеркоагуляция, даже при успешном проведении, может оказывать существенное влияние на функции органа зрения. Показаниями для выполнения лазеркоагуляции являются, как правило, препролиферативная и пролиферативная ДР. Таким образом, главная «точка приложения» медикаментозной терапии ДР – начальные проявления непролиферативной ретинопатии. Кроме того, многие авторы отмечают важность консервативной терапии ДР в качестве средства, повышающего эффективность лазерного лечения или снижающего вероятность его негативных последствий. В любом случае именно консервативная терапия является основой компенсации комплекса биохимических и патофизиологических изменений, происходящих в глазу при сахарном диабете (СД).
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы позволяет выделить следующие основные направления консервативной терапии ДР: • компенсация СД и сопутствующих системных метаболических нарушений:
– углеводного обмена;
– артериального давления (АД) (блокаторы ренин– ангиотензин–альдостероновой системы);
– липидного и белкового обмена (витамины A, B1, B6, В12, В15, фенофибраты, анаболические стероиды);
• коррекция метаболических процессов сетчатки:
– антиоксидантная терапия;
– активаторы метаболизма нервной ткани;
– ингибиторы альдозоредуктазы; – блокаторы ангиогенеза;
• коррекция нарушений сосудистой системы и реологии крови:
– средства, улучшающие реологию крови;
– сосудорасширяющие средства; – ангиопротекторы;
– средства, улучшающие состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки.
Данный перечень постоянно пополняется и обновляется. В него включены как известные группы, представленные довольно широким спектром препаратов, так и новые, перспективные направления.
Компенсация СД и сопутствующих системных метаболических нарушений
Безусловной основой любого лечения ДР (как консервативного, так и хирургического) является компенсация СД и сопутствующих метаболических нарушений – белкового и липидного обмена.
Основой профилактики и лечения ДР является оптимальная компенсация углеводного обмена. При СД 1–го типа приемлемым считают уровень гликемии натощак до 7,8 ммоль/л, а содержание гликозилированного гемоглобина HbA1 – до 8,5–9,5%. При СД 2–го типа уровень гликемии может быть несколько выше с учетом самочувствия больного. Блокаторы ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). К этой группе относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также стабилизируют калликреин–кининовую систему. По результатам исследования EUCLID, применение ингибитора АПФ лизиноприла позволило в 2 раза уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на 1/3 сократить количество ее новых случаев в течение 2–х лет наблюдения. Кроме эффективности лизиноприла, изучается эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла, периндоприла и др.). Также для коррекции липидного и белкового обмена ряд авторов рекомендует применять витамины A, B1, B6, В12, В15, фенофибраты и анаболические стероиды.
Известны данные, что фенофибраты помимо коррекции гипертриглицеридемии и смешанной дислипидемии могут ингибировать экспрессию VEGF рецепторов и неоваскуляризацию, а также обладают антиоксидантной, противовоспалительной и нейропротективной активностью. Коррекция метаболических процессов сетчатки
Антиоксиданты. На ранних стадиях ДР была отмечена выраженная активация перекисного окисления липидов [3], в результате чего автором был получен положительный эффект от применения токоферола (1200 мг в день). Положительный эффект был показан при применении и комплексной антиоксидантной терапии – системной (альфа–токоферол) и местной (глазные лекарственные пленки с эмоксипином) [7], и терапии мексидолом [2]. Клинические результаты нескольких двойных слепых плацебо контролируемых исследований при ДР подтвердили фармакологический эффект препарата комплексного действия Танакан в виде улучшения состояния сетчатки и повышения остроты зрения [15]. В исследовании, проведенном Л.К. Мошетовой с соавт. (2006), после лечения Танаканом наблюдалась положительная динамика состояния глазного дна в виде уменьшения отека сетчатки, частичного или полного рассасывания кровоизлияний. Применение антиоксидантов Антоциан форте, Миртилене форте, Стрикс и Танакан у больных с непролиферативной ДР с макулопатией позволило уменьшить отек сетчатки, количество твердых экссудативных очагов и сохранить стойкую стабилизацию в течение длительного периода. Активаторы метаболизма нервной ткани. С 1983 г. проведено большое количество экспериментальных и клинических исследований по применению пептидных биорегуляторов при ДР [9,10]. Пептидные биорегуляторы регулируют процессы метаболизма в сетчатке, обладают антиагрегационным и гипокоагуляционным действием и антиоксидантной активностью (Н.А. Гаврилова, 2004). Ингибиторы альдозоредуктазы. Перспективным представляется использование для лечения ДР ингибиторов альдозоредуктазы – фермента, который участвует в метаболизме глюкозы по полиоловому пути с накоплением в инсулиннезависимых клетках сорбитола. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что ингибиторы альдозоредуктазы тормозят дегенерацию перицитов при ретинопатии. Прямые ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Еще одним перспективным направлением в лечении ДР представляется применение прямых ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Как известно, VEGF–фактор запускает патологический рост новообразованных сосудов, геморрагии и экссудацию из сосудов сетчатки. Интраокулярное введение anti–VEGF фактора может быть эффективным в начальных стадиях ДР и уменьшать макулярный отек или ретинальную неоваскуляризацию. В настоящее время доступно 4 anti–VEGF агента: пегаптамиб содиум, ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт. Средства, улучшающие реологию крови. Увеличение агрегации тромбоцитов при ДР является доказанным. Однако применение дезагрегантных препаратов, как было неоднократно отмечено, может привести к появлению свежих или прогрессированию имеющихся кровоизлияний [1,7]. В исследовании ETDRS показано несколько меньшее прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей ацетилсалициловую кислоту в течение 3–х лет, в сравнении с группой плацебо. Также ряд авторов рекомендует применение низкомолекулярного гепарина, ферментов тромболитического действия (гемазы и плазминогена) [6].
Сосудорасширяющие средства в настоящее время рекомендовано использовать дифференцированно и с осторожностью. Имеется положительный опыт применения ксантинола никотината [4] для коррекции гемореологических нарушений при ДР и нормотоническом и гипертоническом типах нейроваскулярной реакции. Однако многими авторами подчеркивалась возможность усугубления экссудативных и геморрагических изменений сетчатки при применении сосудорасширяющих средств.
Ангиопротекторы. Средства, укрепляющие сосудистую стенку, препятствуя ее повышенной проницаемости, являются достаточно многочисленной группой среди препаратов, применяемых для лечения ДР. Из этой группы использовались рутин и его производные, витамин Е, аскорбиновая кислота, доксиум (добесилат кальция). При длительном приеме препаратов этой группы (4–8 мес. и более) авторы отмечали частичную резорбцию ретинальных геморрагий. Коррекция состояния эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки представляется одним из наиболее перспективных направлений с точки зрения терапии ранних стадий ДР и профилактики прогрессирования данного заболевания.
В развитии ДР значительную роль играет состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки. В патогенезе ранних стадий ДР важное значение имеет нарушение синтеза гепаран–сульфата – гликозаминогликана, входящего в состав базальной мембраны и образующего активный поверхностный слой клеток эндотелия сосудов сетчатки. Это нарушение приводит к дисфункции эндотелия и базальной мембраны, что обусловливает изменения на глазном дне. При восполнении содержания гепаран–сульфата в структуре сосудов на ранних стадиях развития патологии возможно восстановление нарушенной проницаемости сосудистой стенки и предотвращение дальнейшего развития ее нарушений (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2000). В последние годы появилось множество сообщений о применении в лечении ДР препарата Сулодексид (Вессел Дуэ Ф, Alfa Wassermann) из группы гликозоаминогликанов (ГАГ), состоящего из гепариноподобной фракции (80%) и дерматин–сульфата (20%). Сулодексид при ДР оказывает комплексное действие: • выраженное ангиопротекторное – восстановление электрического заряда базальной мембраны и целостности сосудистой стенки; • антитромботическое;
• фибринолитическое; • антигипертензивное [15]. Установлено, что у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ДР применение Сулодексида оказывало положительный стойкий (при повторяющихся курсах лечения) эффект [5,14]. Еще более выраженный эффект был получен при применении Сулодексида в комплексе с проведением лазерной коагуляции [5].
В заключение следует подчеркнуть, что успешное лечение ДР является сложной задачей, требующей тесного сотрудничества разных специалистов – эндокринолога, терапевта и офтальмолога. При этом принципиально важным представляется компенсация комплекса биохимических и патофизиологических изменений (локальных и системных), происходящих в глазу при СД. Литература
1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Диабетическая ретинопатия. Клинические рекомендации «Офтальмология–2006» / Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. С. 139–163.
2. Галилеева В.В., Киселева О.М. Применение антиоксиданта мексидола у больных с диабетической ретинопатией: Тез. докл. на VII съезде офтальмологов России. Ч. 2. М., 2000. С. 425–426. 3. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996. 47 с. 4. Ильенков С.С., Вайник Д.Е. Изменения гемореологических показателей у больных диабетической ретинопатией и медикаментозные способы их коррекции: Тез. докл. на VII съезде офтальмологов России. Ч. 1. М., 2000. С. 313–314. 5. Ищенко И.М., Миленькая Т.М. Эффективность применения препарата Вессел Дуэ Ф у больных сахарным диабетом с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией // Эндокринология. 2009. № 3. С. 82–86.
6. Крутенков О.А., Евграфов В.Ю. Влияние локального введения тромболитиков и эмоксипина на остроту зрения и показатели периметрии у больных диабетической ретинопатией: Материалы II Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии. Ч. 2, разд. 6–12. Екатеринбург, 2001. С. 326–327. 7. Смирнова Н.Б. Прогноз и лечебная тактика на ранних стадиях диабетической ретинопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 29 с. 8. Сорокин Е.Л. Оптимизация лечения манифестных форм диабетической ретинопатии: Материалы II Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии. Ч. 1, разд. 1–5. Екатеринбург, 2001. С. 184–185. 9. Трофимова С.В. Применение пептидных биорегуляторов при лечении диабетической ретинопатии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1999. 20 с. 10. Хавинсон В.Х., Трофимова С.В. Биорегуляторные пептиды в лечении диабетической ретинопатии: Тез. докл. На VII съезде офтальмологов России. Ч. 1. М., 2000. С. 335. 11. Chaturvedi N., Sjolie A.–K., Stephenson J.M. et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type I diabetes // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 28–31. 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment of diabetic retinopathy. ETDRS Report No 8 // Ophthalmology. 1991. V. 98. P. 757–765. 13. Mayer–Davis E.J., Bell R.A., Reboussin B.A., Rushing J., Marshall J.A., Hamman R.F. Antioxydant nutritient intake and diabetic retinopathy. The San Luis Valley Diabetes Study // Ophthalmology. 1998. Vol. 105. P. 2264–2270. 14. Rubbi F. et al. The effects of sulodexide on diabetic retinopathy. Min–erva Cardioangio. 2000. Р. 48. 15. Strojil J. Sulodexid. Remedia. 2006. N 16. Р. 376–381.
16. The DAMAD Study Group. Effect of aspirin alone and aspirin plus dipy–ridamole in early diabetic reinopathy. A multicentre randomized controlled clinical trial // Diabetes. 1989. Vol. 38. P. 491–498.

17. The Diabetic Retinopathy Candesartan Trials (DIRECT) programme // Diabetes & Metabolism. 2001. Vol. 27, suppl. 2. P. 2S4.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Источник: https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Sovremennye_vozmoghnosti_medikamentoznogo_lecheniya_diabeticheskoy_retinopatii/

Лазерное лечение диабетической ретинопатии

Слово лазер от англ. LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, что в переводе означает — усиление света в результате вынужденного излучения. Лазер представляет собой генератор электромагнитных волн в диапазоне ультрафиолетового, видимого и инфракрасного излучения. Для лечения ДР используют тепловой (коагулирующий) эффект лазерного излучения.

• Что такое лазерная коагуляция (ЛК) сетчатки и для чего она применяется?
• ЛК – нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества.
• Какие варианты лазерного лечения применяются при ДР?
• • Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК)
• • Фокальная
• • Коагуляция по типу «решетки»
• Для лечения пролиферативной и препролиферативной ДР используется ПРЛК – нанесение коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая область макулы.

Смысл такого лечения заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. После этого сетчатка прекращает вырабатывать вещества, стимулирующие рост новообразованных сосудов, а уже имеющиеся исчезают или уменьшаются.

Как ПРЛК влияет на зрение?

При данном методе зрение не улучшается, однако это очень хороший способ предупреждения его дальнейшей потери. Тем не менее, острота зрения в подавляющем большинстве случаев будет выше, чем на не леченных глазах с подобными изменениями. Побочным действием ПРЛК может быть ухудшение «бокового» зрения и зрения при низкой освещенности; ощущение «затуманивания» зрения.

1. Для лечения макулярного отека (МО) с локальной проницаемостью сосудов – фокальная лазеркоагуляция – обрабатываются отдельные места просачивания, которые обнаруживаются при осмотре или ФАГ.
2. При диффузном МО — Коагуляция по типу «решетки» — лазерные ожоги наносят по всей поверхности отечной макулы, в перекрестьях воображаемой решетки.
3. При ишемической макулопатии лазерное лечение не показано, вследствие малой эффективности.
4. Существуют ли побочные эффекты после лазерного лечения макулы?

Пациент может видеть мелкие точки. Это следы лазерного воздействия. Которые со временем все меньше и меньше беспокоят, хотя могут и не исчезнуть полностью.

• Требуются ли повторные воздействия при макулярном отеке (МО)?
• Да, достаточно часто.
• Болезненно ли лазерное лечение?
• При МО, как правило, практически безболезненно, некоторые пациенты испытывают небольшой дискомфорт, связанный с яркими вспышками света.

ПРЛК при пролиферативной или препро- ДР может быть болезненной, хотя большинство испытывают незначительные болезненные ощущения. Для этого случая есть специальный вид обезболивания (ретробульбарная анестезия).

1. Сколько времени занимает лазерное лечение?
2. В зависимости от степени поражения, при МО – 5-7 минут; при ПРЛК – от 10 до 15 минут.
3. Сколько раз необходимо выполнять лазерное воздействие?

При МО у многих требуется только 1 сеанс лазерной коагуляции сетчатки. При пролиферативной и препро- ДР – 3-4 сеанса. Иногда может потребоваться дополнительное лазерное лечение.

• Важно! После выполнения лазерного лечения обязательно соблюдать следующие правила:
• • Регулярный офтальмологический осмотр
• • Самостоятельно проверять зрение каждого глаза
• • Немедленно сообщить врачу, если появляются какие-либо новые изменения
• Как узнать, помогло ли лазерное лечение?

После выполнения лазерного воздействия врач назначит дату следующего осмотра (обычно через 4-6 недель после лечения). На этом осмотре, как правило, проводится оптическая когерентная томография и, иногда, ФАГ (об этом мы писали в прошлый раз). Проведя обследование, врач скажет, было ли лечение эффективным и когда прийти в следующий раз.

Еще раз хотим напомнить: основным способом предотвращения возникновения и прогрессирования диабетических поражений сетчатки является максимально стабильная компенсация сахарного диабета и нормализация уровня артериального давления. 

На фото: лазерная фотокоагуляция (слева направо) — фокальная; по типу решетки; ПРЛК

Источник: https://rule15s.com/knowledge/lazernoye-lecheniye-diabeticheskoy-retinopatii

Лечение диабетической ретинопатии

Сахарный диабет в последнее время все более распространенным заболеванием. Диабетом болеют, как взрослые, так и дети. Увеличение количество больных диабетом врачи связывают с тем, что в современном обществе, особенно в крупных городах, очень распространены факторы риска этого заболевания: неблагоприятная окружающая среда, избыточный вес, нерациональное питание, ограниченная физическая активность, «сидячий» образ жизни, стрессы, хроническая усталость.

По расчетам специалистов количество людей, болеющих сахарных диабетом, к 2025 году может достигнуть критической отметки — 300 миллионов человек, а это около 5 % населения земного шара.

Сахарный диабет проявляется высоким уровнем сахара в крови. В норме клетки поджелудочной железы (бета-клетки) вырабатывают инсулин — гормон, который регулирует обмен веществ, прежде всего сахара (глюкозы), в крови, а также жиров и белков.

Недостаток инсулина при сахарном диабете не только подвергает клетки организма «голодовке», но еще и приводит к увеличению невостребованного сахара в крови.

В свою очередь, излишний сахар ведет к нарушению обмена жиров и накоплению в крови холестерина, образованию бляшек на сосудах. Такое состояние приводит к тому, что просвет сосудов постепенно сужается, и кровоток в тканях замедляется вплоть до полного прекращения.

При сахарном диабете наиболее уязвимыми являются сердце, глаза, зрительный аппарат, сосуды ног, почки.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается через 5-10 лет от начала возникновения у человека сахарного диабета.

При сахарном диабете I типа (инсулинозависимом) диабетическая ретинопатия протекает бурно и достаточно быстро возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия.

При II типе сахарного диабета (инсулинозависимом) изменения в основном происходят в центральной зоне сетчатки. Возникает диабетическая макулопатия, часто кистозная, что приводит к снижению центрального зрения.

Причины возникновения сахарного диабета:

• Наследственная предрасположенность
• Избыточный вес.
• Некоторые болезни, в результате которых происходит поражение бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Это болезни поджелудочной железы — панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции.
• Вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп). Эти инфекции играют роль спускового механизма для людей группы риска.
• Нервный стресс. Людям группы риска следует избегать нервного и эмоционального перенапряжения.
• Возраст. С увеличением возраста на каждые десять лет вероятность заболевания диабетом повышается в два раза.

Помимо постоянного ощущения слабости и усталости, быстрой утомляемости, головокружения и других симптомов, при диабете значительно повышается риск развития катаракты и глаукомы, а также поражение сетчатки.

Одним из таких проявлений сахарного диабета является диабетическая ретинопатия.

Почти в половине случаев диабетическая ретинопатия не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся осложнений. На сегодняшний день согласно данным Всероссийской Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа (срок заболевания 15-20 лет), диабетическая ретинопатия наличествует у 80-99 % пациентов.

Как развивается диабетическая ретинопатия?

При диабете происходит изменение кровеносных сосудов сетчатки, которое приводит к нарушению обеспечения сосудов сетчатки кислородом. Такое состояние зрительной системы и ведет к появлению диабетической ретинопатии. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, и даже выраженные ее стадии могут быть неощутимы для больного.

Основные симптомы диабетической ретинопатии

• Затуманивание зрения
• Появление «мушек» перед глазами
• Кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело
• Снижение зрения (этот симптом, как правило, говорит о далеко зашедших стадиях ретинопатии).

Существуют две формы диабетической ретинопатии:

Фоновая ретинопатия сетчатки

Фоновая ретинопатия сетчатки характеризуется патологическими изменениями происходящими в сетчатке глаза. Вследствие нарушения в области капиллярных сосудов сетчатки происходят небольшие кровоизлияния, отложения продуктов обмена веществ, а также отеки сетчатки. Эта форма заболевания поражает, прежде всего, пожилых «диабетиков» и в перспективе ведет к вялотекущему ухудшению зрения.

Пролиферативная ретинопатия

Профилеративная форма диабетической ретинопатии развивается из фоновой ретинопатии вследствие все возрастающего дефицита обеспечения сетчатки кислородом. Эта форма заболевания характеризуется образованием новых сосудов, которые прорастают из сетчатки в стекловидное тело и обуславливают кровоизлияния в нем и возрастающее ухудшение зрения.

Этот переход при юношеском диабете может произойти в течение нескольких месяцев. Развитие заболевания приводит к последующему отслоению сетчатки. В нашей стране эта форма диабетической ретинопатии является наиболее частой причиной слепоты у трудоспособного населения.

Диагностика диабетической ретинопатии

Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «диабетическая ретинопатия» необходимо пройти тщательное обследование зрительной системы.

В офтальмологической клинике «Эксимер» диагностика выполняется при помощи комплекса современного компьютеризированного оборудования и позволяет составить полную картину о зрении пациента.

Обследование пациентов с диабетическо ретинопатией помимо стандартных исследований включает в себя:

• исследование полей зрения (периметрия) для того, чтобы оценить состояние сетчатки на ее периферии;
• электрофизиологическое исследование определение жизнеспособности нервных клеток сетчатки и зрительного нерва;
• ультразвуковое исследование внутренних структур глаза — А-сканирование, В-сканирование
• измерение внутриглазного давления (тонометрия)
• исследование глазного дна (офтальмоскопия)

Важно помнить, что люди, с заболеванием диабет, должны как минимум раз в полгода посещать врача-офтальмолога и проходить диагностику зрения. Это необходимо для того, чтобы врач мог вовремя диагностировать развитие глазных осложнений и начать лечение, как можно сокрее!

Лечение диабетической ретинопатия

При диабетической ретинопатии, выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания. В настоящее время наиболее эффективным и надежным методом предупреждения прогрессирования диабетической ретинопатии является лазерокоагуляция сетчатки.

Лазерная коагуляция сетчатки является процедурой выполняемой в режиме «одного дня», которая не требует от пациента пребывания в стационаре.

Местная анестезия, используемая в ходе процедуры, исключает болезненные ощущения.

Цель и методика проводимого лазерного лечения предусматривает коагуляцию («прижигание») наиболее несостоятельных «протекающих» сосудов сетчатки и возможно, создание временных путей оттока скопившейся внутрисетчаточной жидкости.

Оценка статьи: 4.5/5 (34 оценок)

Источник: https://excimerclinic.ru/retina/diabeticretino/