Синдром уотерхауса-фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Молниеносная надпочечная недостаточность или синдром Уотерхауса-Фридериксена является тяжелым заболеванием, которое развивается с большой скоростью.

Согласно устоявшемуся мнению специалистов возникновение синдрома обусловлено внезапным двухсторонним кровоизлиянием в коре надпочечников.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Причины возникновения

Синдром Уотерхауса-Фридериксена характеризуется стремительным течением и наиболее часто завершается смертельным исходом. Он также известен под следующими названиями:

  • надпочечная апоплексия;
  • надпочечная молниеносная пурпура;
  • спонтанное кровотечение надпочечников;
  • синдром Уотерхауса-Бамматера.

Причин кровоизлияния в надпочечники достаточно много, хотя принято считать, что основной является менингококковая инфекция.

Фактически следует рассматривать такие возможные причины возникновения синдрома для новорожденных младенцев:

  • затяжные тяжелые роды;
  • продолжительная гипоксия плода;
  • применение акушерских щипцов;
  • поздний тип токсикоза матери;
  • наследственное инфекционное заболевание.

Для более старшего детского возраста и взрослых выделяют следующие причины:

  • грипп;
  • дифтерия;
  • корь;
  • скарлатина;
  • менингококкемия;
  • стрептококкемия;
  • перитонит;
  • тромбоз.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Также патологию могут вызывать следующие причины:

  • злокачественные образования;
  • гемофилия;
  • иммунная недостаточность;
  • разрушение печени;
  • пневмония;
  • прием препаратов, повышающих коагуляцию крови;
  • лейкоз.

Результатом кровоизлияния становиться острая недостаточность работы системы надпочечников. Как следствие происходит нарушение большинства внутренних систем из-за недостатка гормонов.

В случаях инфекционного происхождения заболевания к проблемам, связанным с гормональным фоном, присоединяется токсическое воздействие инфекции.

Симптоматические проявления

Молниеносное начало заболевания Уотерхауса говорит о том, что ухудшение состояния будет нарастать стремительно.

Как основные проявления при синдроме Уотерхауса-Фридериксена, преобладает гипокортицизм и симптомы патологии, спровоцировавшей состояние – апоплексию.

Существует несколько видов представленного синдрома. Их классифицируют согласно превалирующим симптоматическим показателям. Основное подразделение синдрома Уотерхауса Фридериксена выглядит следующим образом:

  • менингоэнцефалитическая;
  • желудочно-кишечная;
  • сердечнососудистая;
  • смешанный синдром.

Рекомендуем узнать:  Как подготовиться к УЗИ надпочечников?

Каждую из представленных форм необходимо тщательно рассмотреть в более расширенном варианте.

Менингоэнцефалитическая форма синдрома характеризуется такими показателями:

  • головные боли острого проявления;
  • высокая температура тела вначале;
  • потеря ориентации в пространстве;
  • нарушение чувства времени;
  • бред и мышечные судороги;
  • потеря сознания и кома.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Для случаев поражения желудочно-кишечного тракта, выделяют такие показатели:

  • неукротимая рвота;
  • резкие боли в животе;
  • повышенное потоотделение;
  • диарейные состояния.

При этом отмечается, что боли в области живота могут быть настолько сильны, что возможно подозрение на такие острые состояния:

  • панкреатит;
  • аппендицит;
  • язва.

В результате диареи и рвоты происходит активная потеря жидкости и электролитов, что в свою очередь приводит к резкому падению артериального давления и снижению температуры тела, после — к потере сознания.

В случае сердечнососудистой формы синдрома Уотерхауса-Фридериксена, отмечается отсутствие болевого синдрома и такой ряд проявлений:

  • падение АД;
  • сбои сердечного ритма;
  • угнетение ЦНС.

Как следствие у человека с подобной проблемой поочередно развиваются:

Синдром Уотерхауса в смешанной форме не обладает определенными признаками. Фактически это могут быть любые проявления всех вышеперечисленных форм.

Четкого преобладания симптоматических проявлений какого-то из типов нет.

При обобщении всех видов имеется возможность указать, что основной угрозой жизни человека является резкое падение АД и сбой сердечного ритма.

В большинстве зафиксированных случаев синдрома Уотерхауса-Фридериксена, отмечают низкие показатели тонометра – 90/60 мм рт. ст., либо невозможность проведения измерений.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Патогенез синдрома

В отличие от обыкновенной ОНН (острой надпочечной недостаточности), при синдроме Уотерхауса-Фридериксена процессы разрушения начинают развиваться без типичного предварительного симптома недостатка кортикостероидов.

Согласно неподтвержденным научными исследованиями данным, синдром может являться частным случаем истощения адаптивных механизмов эндокринной системы. Однако не исключаются и иные варианты происхождения.

В случае рассмотрения синдрома Уотерхауса как одной из стадий истощения адаптивных способностей организма, то можно отметить взаимосвязь с аддисоническим кризом.

Данное утверждение также подтверждают определенные исследования адаптивных возможностей – согласно Селье, при длительном влиянии стрессовых факторов различного происхождения и развитии адаптационного истощения также снижается функция надпочечников.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Диагностирование

  • Внезапность острого гипокортицизма приводит к тому, что у медицинских специалистов времени на выполнение полноценного обследования пациента нет.
  • Поэтому при наличии первичных показателей, соответствующих описанному заболеванию, требуется начинать срочное лечение.
  • В процессе начатого лечения, специалисты отправляют кровь пациента на анализы, соответствующие заболеванию. При развитии синдрома Уотерхауса отмечаются следующие отклонения:
  • завышение уровня лейкоцитов крови;
  • заниженный уровень сахара и тромбоцитов;
  • снижение процентного объема электролитических элементов;
  • высокий уровень остаточного азота.

Схожей картиной анализов и симптоматических показаний обладают такие хирургические заболевания острого течения:

  • комы различной этиологии;
  • инсультное поражение мозга;
  • острый аппендицит;
  • острый панкреатит;
  • обострение язвенного заболевания;
  • менингит;
  • инфаркт.

Соответственно, специалистам требуется грамотно произвести дифференцирование синдрома, после стабилизации текущего состояния. Для этого производится проверка присутствия иных симптоматических показателей и назначаются такие дополнительные исследования:

  • пункция спинномозговой жидкости;
  • электрокардиография;
  • электроэнцефалография.

После того, как установлены реальные причины острого состояния человека, назначается необходимое лечение.

В зависимости от поставленного диагноза, оно может быть как терапевтическим, так и хирургическим.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Лечение

  1. Несомненно, что в случае синдрома Уотерхауса-Фридериксена первоочередным является неотложная помощь.
  2. Основной целью врачей при попадании в больницу человека с этой патологией является восстановление полноценного кровообращения и дальнейшее поддержание его на должном уровне.

  3. Для непосредственного устранения гипокортицизма используют гормоны синтетического происхождения, вводимые инфильтрационным путем с периодичностью 4-6 часов:
  • гидрокортизон;
  • дезоксикортикостерон;
  • преднизолон.

В качестве дополнения к препаратам выступают натрий-хлорид и аскорбиновая кислота.

А в качестве препаратов, стабилизирующих кровообращение и уровень АД, используется такой ряд средств:

  • Норадреналин;
  • Стофантин;
  • Камфора;
  • Кордиамин;
  • Мезатон.

После стабилизации состояния гормональные препараты переводят с внутривенного (инфильтрационного) введения на внутримышечный вариант.

В дальнейшем возможен переход на гормоносодержащие медикаменты перорального применения.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

В случае инфекционного происхождения синдрома, например, менингококковой инфекции, дополнительно назначается применение антибиотиков обширного воздействия. Обычно назначают такие:

  • Пенициллин (от 0.3 г/кг в день);
  • Сульфазин (от 0.03 г/кг в день);
  • Левомицетин (0.05 г/кг в день).
  • Указанные дозировки препаратов антибиотического воздействия являются лишь справочной информацией.
  • При лечении они могут быть выше (начало заболевания) или ниже (в более поздний период лечения).

Профилактические методики

Как таковой прямой профилактики синдрома Уотерхауса не существует. Однако если говорить об общих снижениях рисков возникновения патологии, то имеется возможность указать некоторые действия, способные помочь:

  1. Превентивное диагностирование надпочечной недостаточности.
  2. Общий контроль для тех, кто лечился гормональными препаратами с неэндокринными целями.
  3. Поддержание нормального состояния здоровья (в особенности – со склонностью к сердечнососудистым патологиям).

Каждый из перечисленных пунктов позволит не только обезопаситься от синдрома Уотерхауса-Фридериксена, но и избежать множества прочих заболеваний эндокринного и неэндокринного характера.

Источник: https://EndokrinnayaSistema.ru/nadpochechniki/sindrom-uoterxausa-frideriksena.html

Признаки, лечение и прогноз синдрома Уотерхауса Фридериксена при менингококковой инфекции у детей

Синдром Уотерхауса Фридериксена это недостаточность надпочечников вследствие кровотечения в них. Обычно вызван тяжелой менингококковой инфекцией или другой тяжелой бактериальной инфекцией.

Симптомы включают острую недостаточность надпочечников и глубокий шок. Большинство пациентов с этим заболеванием являются детьми, взрослые поражаются редко. Это смертельное заболевание, если его не начать лечить немедленно.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Симптомы

Синдром Уотерхауса Фридериксена у детей характеризуется резким наступлением лихорадки, петехии, септического шока и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (DIC) с последующим острым геморрагическим некрозом надпочечников и тяжелой сердечно-сосудистой дисфункцией.

Пациенты часто испытывают продромические, неспецифические симптомы, включая недомогание, головную боль, слабость, головокружение, кашель, артралгию (боль в суставах), миалгию (мышечную боль).

Характерная кожная сыпь происходит примерно у 75% пациентов с синдромом Уотерхауса-Фридрихсена

  • На ранних стадиях сыпь состоит из маленьких розовых макулов или папул.
  • За ними быстро следуют петехиальные поражения, которые постепенно превращаются в крупные пурпурные коалиционные бляшки на поздних стадиях заболевания.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Причина

Расстройство чаще всего ассоциируется с менингококковой болезнью (составляет 80% случаев). Он вызывается другими бактериальными патогенами, включая:

  • Пневмококк; 
  • бета-гемолитические стрептококки группы А;
  • Neisseria gonorrhoeae;
  • Кишечная палочка;
  • Клебсиелла пневмонии; 
  • Haemophilus influenzae (группа B);
  • Salmonella choleraesuis; 
  • Pasteurella multocida;
  • Acinetobacter calcoaceticus;
  • Plesiomonas shigelloides.

Также может быть связан с историей спленэктомии. Редко, вызван использованием лекарств, способствующих свертыванию крови, низкими тромбоцитами, первичным антифосфолипидным синдромом, тромбозом почек или использованием стероидов.

Точный механизм заболевания неясен, активация нескольких медиаторов цитокинов приводит к сепсису и шоку.

Диагностика

На данном этапе уместно рассмотреть диагностическую проблему, связанную с синдромом Уотерхауса Фридериксена. Поскольку частота этого заболевания постоянно растет, необходимость в единых критериях вряд ли может быть оспорена.

Собраны клинические и лабораторные данные, по которым может быть установлена диагностика этого синдрома. Следующие пункты считаются диагностическими:

  • петехиальное извержение быстро становится пурпурным;
  • сильный шок;
  • отек лица;
  • анурия от двадцати четырех до тридцати шести часов, затем отмеченная олигурия;
  • анализ мочи, показывающий фиксацию удельного веса, альбуминурии, гематурии или цилинрурии;
  • отмеченный лейкоцитоз;
  • выделение менингококка культурой, в некоторых случаях, мазком периферической крови;
  • почечная недостаточность, о чем свидетельствует повышение уровня небелкового азота и креатинина;
  • повышение уровня натрия, уменьшение калия крови.

Узнать больше  17 причин синдрома удлиненного интервала qt

Диагноз не может основываться исключительно на любом изолированном симптоме, упомянутом выше. Исходя из исследований, делается вывод о том, что клинические признаки достаточны, чтобы гарантировать диагноз при острых симптомах.

Однако при более продолжительном курсе необходимо постоянно указывать дополнительные факторы, связанные с изменениями химии крови, изоляцией менингококка, чтобы подтвердить диагноз.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Лечение

Лечение включает антибиотики и глюкокортикоиды. Другое лечение является симптоматическим, поддерживающим.

Терапевтический подход к синдрому Уотерхауса Фридериксена при менингококковой инфекции включает лечении шока, токсикоза, бактериемии и введения заместительной терапии адренокортикальным гормоном.

Ударная борьба ведется обычным образом: использование тепла; стимуляторов; антишока. Парентеральные жидкости в количествах от 3000 до 4000 см3. следует вводить осторожно в течение двадцати четырех часов.

Внутривенное введение 500 мл. плазмы, повторяющейся за двенадцать часов, рекомендуется из-за ее осмотического эффекта, отраженного в заметном повышении кровяного давления. Использование эпинефрина имеет сомнительную ценность.

Токсимия – самая серьезная проблема, встречающаяся при синдроме Уотерхауса Фридериксена, патологические изменения непосредственно связаны с ней.

Хотя в настоящее время нет четких доказательств того, что серотерапия имеет значение при менингококковых инфекциях, представляется целесообразным вводить сыворотку антименгококка в адекватных количествах – от 60 000 до 120 000 единиц – внутривенно, первые 24 часа.

Читайте также:  Сыпь при диабете: причины на теле, ногах, лице, красная, у ребенка, взрослых, зуд, лечение при сахарном диабете

Введение менингококцемии стало возможным благодаря химиотерапии. Из всех сульфонамидных препаратов сульфадиазин является производным, выбранным из группы.

Необходимость в массовых дозах этого препарата, парентерально и орально, очевидна, если учесть подавляющий характер бактериемии. Первоначальная доза сульфадиазина составляет 5 г внутривенно, 8 г. орально.

За этим следуют большие пероральные дозы до 25-30 г. первые двадцать четыре часа. Концентрацию сульфат кальция используют в качестве руководства для определения размера и частоты последующих доз. Оптимальный уровень крови считается равным 15-20 мг. на 100 куб.

Узнать больше  Синдром взрывающегося головного мозга

Адренокортикальная заместительная терапия при синдроме Уотерхауса Фридериксена направлена на борьбу с дисфункцией надпочечников, которая вызвана обширными кровоизлияниями и некрозом. Опыт врачей показывает, что его ценность сомнительна.

В 4 случаях, когда он использовался, не было выявлено клинического улучшения. Использование данного вида терапии способствует продлению клинического курса.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Прогноз

Смертность составляет 55-60%, особенно когда диагноз задерживается. Смерть обычно является следствием сепсиса, несмотря на агрессивное лечение.

В литературе сообщается только о 6 случаях синдрома Уотерхауса-Фридериксена с выздоровлением. Их обзор не выявил каких-либо единых критериев диагностики. Менингококк был этиологическим агентом в 5 из них. Пневмококк выделен в единственном случае.

  • Прогноз для восстановления должен основываться исключительно на клинических и лабораторных данных, поскольку нет доступных патологических доказательств.
  • Следует подчеркнуть, что фульминирующая менингококкемия, связанная с шоком, может имитировать синдром Уотерхауса-Фридериксена, но при первом вскрытии не выявляются кровоизлияния надпочечников.
  • Смотрите видео про признаки менингококковой инфекции у детей
  • Важная клиническая дифференциация этих двух типов заключается в том, что при менингококкемии с шоком не возникает анурии и олигурии, сохраняются азотистые продукты в крови, тогда как они последовательно присутствуют при синдроме Уотерхауса.

Считается, что бактериемия, токсикоз, возникающие кровоизлияния надпочечников являются количественными. Они могут быть смертельными или сублетальными.  Эта триада с чередой патологических изменений бывает легкой, умеренной и полностью совместимой с выздоровлением.

Источник: https://ovp1.ru/meditsinskie/uoterhausa-frideriksena

Особенности лечения синдрома Уотерхауса-Фридериксена

Эндокринные нарушения отличаются разнообразием клинических проявлений. Надпочечники – органы, контролирующие многие жизненно важные процессы. Патология их работы сопровождается серьезными осложнениями.

Одним из самых опасных заболеваний является синдром Уотерхауса-Фридериксена. Он представляет собой острую недостаточность функций надпочечников. Проблема впервые описана еще в конце XIX века.

Она отличается стремительностью развития и высокими рисками осложнений, вплоть до летального исхода. К лечению недуга следует приступать как можно скорее.

Причины патологии

Заболевание представляет собой остановку нормальной работы надпочечников.

Поскольку гормональные вещества, вырабатываемые этим органом, контролируют основные показатели жизнедеятельности человека, то синдром Уотерхауса-Фридериксена сопровождается серьезными последствиями для здоровья. Патогенез развития недуга связан с кровоизлиянием.

Гематома, формирующаяся под капсулой надпочечников, сдавливает их рабочую ткань, что приводит к остановке ее нормального функционирования. Это происходит по следующим причинам:

  1. Сепсис в результате острой или молниеносной инфекции. Наиболее часто синдром Уотерхауса-Фридериксена является осложнением внедрения в организм менингококка. Этот возбудитель провоцирует менингит и прочие воспалительные поражения. Регистрироваться проблема может как у ребенка, так и у взрослого. Другие инфекционные нозологии, такие как брюшной тиф, скарлатина и дифтерия, также повышают риск развития острой недостаточности функции коры надпочечников. Менингококковое поражение при этом регистрируется более чем в половине случаев.
  2. Синдром Уотерхауса-Фридериксена у детей может являться следствием внутриутробных патологий, а также развиваться вследствие родовой травмы. Гипоксия и изменения в системе свертывания крови провоцируют формирование гематомы под капсулой надпочечника, что приводит к его дисфункции. Экстракция плода инструментальными методами предрасполагает к заболеванию.
  3. Врожденный синдром Уотерхауса-Фридериксена – редкая патология, приводящая к гибели младенцев в первые сутки после появления на свет. Как правило, наличие аномалии в развитии коры надпочечников проявляется еще во время беременности.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

При вскрытии пациентов, погибших в результате острой недостаточности функции надпочечников, выявляются кровоизлияния под капсулой и в паренхиме органа в отсутствие других возможных причин смерти. Зачастую такие находки расцениваются как патогномоничные признаки менингококковой септицемии, то есть дальнейшая диагностика не производится.

Именно с этим связана практика использования антибиотиков при подозрении на развитие синдрома Уотерхауса-Фридериксена еще до подтверждения и выделения возбудителя в крови. Такой подход позволяет повысить шансы пациента на выздоровление.

Наличие гематомы под капсулой надпочечников в ряде случаев – единственный признак менингококкового поражения, в связи с чем симптоматика развивается стремительно.

Однако есть данные, подтверждающие, что патология является лишь разновидностью сепсиса.

Поэтому предположительно ее развитие может быть связано с внедрением в организм и других возбудителей инфекций, которые способны спровоцировать развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Подобные осложнения могут быть вызваны размножением бактерий рода Клебсиелла, Пастерелла и Гемофилюс. Грамположительные микроорганизмы гораздо реже приводят к развитию синдрома Уотерхауса-Фридериксена.

Основные симптомы

Острая недостаточность коры надпочечников – тяжелое состояние, которое без неотложной помощи приводит к гибели пациента. Это связано с тем, что гормоны, продуцируемые органом, контролируют многие обменные процессы, а также участвуют в поддержании артериального давления. При формировании заболевания характерны следующие симптомы:

  1. Самым опасным является синдром Уотерхауса-Фридериксена, возникающий при менингококковой инфекции, поскольку первые проявления недуга оказываются полной неожиданностью как для пациента, так и для окружающих. У человека резко развивается возбуждение, сопровождающееся головными болями, тошнотой и рвотой. Температура достигает значения 40–410С. Позднее возникает дезориентация в пространстве и судороги. У пациента развивается угнетение, вплоть до потери сознания и коматозного состояния.
  2. Классическое проявление острой недостаточности коры надпочечников – резкое падение артериального давления. Подобное внезапное начало считается отличительной чертой заболевания, но затрудняет его диагностику, поскольку на спасение пациента отводится строго ограниченное время. Гипотензия провоцирует возникновение шока и коллапса, которые при отсутствии медицинской помощи заканчиваются летально.
  3. При кишечной форме проблемы пациенты жалуются на сильную боль в животе, постоянную рвоту и профузный понос. Данный подтип синдрома Уотерхауса-Фридериксена наиболее сложен с диагностической точки зрения, поскольку сходную клиническую картину имеют многие хирургические патологии. По мере прогрессирования абдоминальные признаки сменяются симптомами поражения сердечно-сосудистой системы.
  4. Смешанная форма отличается вариативностью клинической картины. Появляются мигрени и боли в животе, пациенты страдают от тошноты. Возбуждение сменяется угнетением, человек теряет сознание и впадает в кому.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена: основные причины, патогенез при менингококковой инфекции, лечение у детей

Проведение диагностики

Подтверждение синдрома Уотерхауса-Фридериксена затрудняется тем, что проблема прогрессирует стремительно. Во многих случаях пациентов не успевают доставить в медицинское учреждение.

Даже если симптомы не столь критичны, у врачей есть всего несколько часов на то, чтобы поставить диагноз. В противном случае велика вероятность гибели пострадавшего. Заболевание сходно по симптоматике со многими другими проблемами.

Для его дифференциации требуется проведение гематологических тестов, с помощью  которых выявляют следующие отклонения:

  1. Повышение защитных клеток крови – лейкоцитов. Они свидетельствуют о развитии острого воспалительного процесса.
  2. Нарушения со стороны гематологической системы свертывания. Регистрируется малая концентрация тромбоцитов – клеток, обеспечивающих остановку кровотечения.
  3. Снижение содержания электролитов, таких как калий и натрий. Данные сдвиги связаны с обильными потерями жидкости за счет рвоты, диареи и повышения температуры тела.
  4. Гипогликемия чаще всего связана с развитием судорог у пациента. Снижение сахара крови возникает вследствие нарушения обменных процессов при острой недостаточности функции коры надпочечников и усугубляется при активном использовании соединения мышцами.

Важное значение в диагностике заболевания имеет и тщательный сбор анамнеза. Выявление у пациента незадолго до критических признаков менингококковой инфекции значительно упрощает процесс подтверждения проблемы.

Лечение

Стабилизацию жизненно важных показателей требуется производить в кратчайшие сроки. Это осуществляется еще до постановки точного диагноза, поскольку зачастую медики сильно ограничены временными рамками.

Проводится интенсивная инфузионная терапия, которая позволяет восстановить естественный уровень электролитов, а также способствует повышению артериального давления. Все эти мероприятия направлены на предотвращение развития шока и коллапса, к которому приводит синдром Уотерхауса-Фридериксена.

Сердечные гликозиды применяются симптоматически и направлены на поддержание работы миокарда.

Для стимуляции функции надпочечников проводится терапия с использованием глюкокортикоидов. Гормональные препараты применяются в качестве замещающего элемента и позволяют нормализовать работу организма. Если проблема была спровоцирована менингококковой инфекцией, оправдано использование антибиотиков, причем предпочтительно внутривенное введение.

После стабилизации состояния пациента потребуется длительная терапия. Сначала используются инъекционные кортикостероиды, а при амбулаторном лечении человека переводят на таблетированные формы.

Прогноз при заболевании от осторожного до неблагоприятного. Это связано с молниеносностью ухудшения состояния пациента и несовершенством существующих на сегодняшний день методов диагностики эндокринных проблем.

Профилактика и общие рекомендации

Выявление клинических признаков острой недостаточности функции надпочечников требует срочной госпитализации. Но и оказание медицинской помощи не всегда гарантирует выздоровление пациента. Предупреждение недуга сводится к своевременному лечению заболеваний, способных спровоцировать его возникновение, а также к строгому соблюдению рекомендаций врача.

Отзывы

Петр, 32 года, г. Казань

Дочери резко стало плохо. Ее начало тошнить, появились сильные мигрени. Мы срочно поехали в больницу. Оказалось, что это менингококковая инфекция, на фоне которой развился синдром Уотерхауса-Фридериксена. Проще говоря, отказали надпочечники. Дочь неделю провела в реанимации, ее чудом удалось спасти. Сейчас продолжаем курс лечения.

Светлана, 27 лет, г. Воронеж

В период беременности диагностировали отслоение плаценты. Врачи предупреждали, что состояние довольно опасное. Роды были преждевременные и очень тяжелые. Доктора сказали, что у малыша из-за гипоксии отказали надпочечники. Ему поставили диагноз «синдром Уотерхауса-Фридериксена». Медики делали все возможное, но спасти ребенка не смогли.

Загрузка…

Источник: https://ProSindrom.ru/neurology/sindrom-uoterhausa-frideriksena.html

Синдром Уотерхауза-Фридериксена

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Молниеносная менингококкемия, или синдром Уотерхауза-Фридериксена, представляет собой менингококцемию с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока.

Это наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции. По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок.

Она встречается у 10-20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией и часто кончается летально.

Читайте также:  Узи паращитовидных желез: показания, подготовка, проведение и расшифровка результатов

Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis, высокочувствительный к факторам внешней среды: погибает при перепадах температуры, влажности, интенсивности солнечной радиации, прихотлив к условиям культивирования. Вне организма сохраняет жизнеспособность не более 30 мин. Известно 13 серотипов возбудителя. Эпидемиологическое значение в Украине имеют серотипы А, В, С. Изредка встречаются полиагглютинирующие штаммы. При прямой микроскопии крови и ликвора возбудитель обнаруживается внутри- и внеклеточно в виде парно располагающихся кокков в форме кофейных зерен. В клеточной оболочке микроба имеется липополисахарид, отвечающий за эндотоксиноподобное действие при менингококковом сепсисе.

Эпидемиология

В большинстве развитых стран распространенность менингококковой инфекции составляет 1-3 случая на 100 тыс. населения, встречается в любом возрасте, однако 70-80% приходится на детей до трех лет. Наиболее подвержены развитию гипертоксических (сверхострых) форм инфекций дети первых трех лет, особенно первого года жизни.

Характерны эпидемиологические подъемы заболеваемости каждые 10-20 лет, что связано со сменой возбудителя и изменением иммунологической структуры населения (увеличение восприимчивой прослойки за счет родившихся детей, снижения иммунитета у взрослых).

Также имеют место сезонные подъемы заболеваемости (март-апрель-май), хотя больные этой инфекцией регистрируются в течение всего года.

Источником заболевания является больной или бактерионоситель. Механизм передачи – воздушно-капельный. Наиболее заразны больные с катаральными явлениями со стороны носоглотки.

Здоровые носители также имеют эпидемиологическое значение, так как их количество в сотни раз превышает число больных. Известно, что предвестником очередного подъема заболеваемости является нарастание числа носителей менингококка.

В детских коллективах заражению детей способствует тесный длительный контакт в помещении, особенно в спальных комнатах. Восприимчивость к менингококку достаточно высокая. Но особенность состоит в том, что характерная клиническая картина наблюдается лишь у 0,5% инфицированных.

Крайне редко встречается семейная предрасположенность к менингококковой инфекции. В этих семьях наблюдались случаи заболевания менингококцемией и менингитом разных детей в разное (с промежутком в несколько лет) время, а также повторные случаи заболевания у одного из этих детей.

Летальность детей первого года жизни наиболее высокая. Основная причина – сверхострый менингококковый сепсис с развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ), а также тяжелый гнойный менингит, осложненный отеком-набуханием головного мозга. Большое влияние на исход заболевания имеют своевременность диагностики, своевременность и правильность начатого лечения.
Синдром Уотерхауса – Фридериксена, как и первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, связан с разрушением коры. Поскольку деструктивный процесс в этом случае протекает интенсивнее (обычно это кровоизлияние в надпочечники, реже острая ишемия), синдром недостаточности надпочечников развивается внезапно, без предшествующей стадии хронического дефицита кортикостероидов. Патогенез классического синдрома Уотерхауса – Фридериксона, возникающего на фоне тяжелой, остро текущей (обычно септической) инфекции, окончательно не выяснен. Высказывается мнение, что этот синдром является частным случаем так называемого общего адаптационного синдрома, т.е. следствием тяжелого сепсиса, вызывающего перенапряжение и истощение адаптационных гипофизарно-адреналовых механизмов. Такая точка зрения подтверждается тем, что во многих случаях типичного (по этиологии и клинической картине) синдрома Уотерхауса – Фридериксена в надпочечниках отсутствуют анатомические изменения. По-видимому, таков же механизм развития острой надпочечниковой недостаточности у новорожденных в процессе осложненных родов или у беременных с тяжелым токсикозом, но не исключено, что во всех рассматриваемых случаях этот синдром является следствием каких-то других механизмов. Если рассматривать синдром Уотерхауса – Фридериксена как стадию истощения общего адаптационного синдрома, то, очевидно, сюда же следует отнести и аддисонический криз, развивающийся иногда во время тяжелых соматических заболеваний, обширных травм или сложных хирургических вмешательств. Адаптивная роль гипофизарно-адреналовой системы в формировании ответных реакций на воздействие экзогенных факторов установлена и общепризнана. В соответствии с теорией общего адаптационного синдрома при длительном воздействии неблагоприятных (стрессовых) факторов развивается стадия истощения, которая сопровождается снижением функции надпочечников и морфологическими изменениями в их корковом слое (Селье, 1960). Многочисленные клинические исследования подтвердили, что функция коры надпочечников снижается при тяжелых нагноительных заболеваниях, туберкулезе легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, пороках сердца и др.
Заболевание начинается неожиданно и часто уже через несколько часов больной находится в глубокой прострации. Быстро поднимается температура, отмечается озноб. В течение нескольких часов на теле появляются многочисленные петехии и кровоподтеки, кожа местами приобретает окраску, напоминающую трупные пятна. Петехии и элементы пурпуры скоро увеличиваются, при этом вероятны обширные подкожные кровоизлияния. В начале заболевания, до наступления шока, отмечается генерализованный спазм сосудов; сознание больного светлое, он бледен, губы у него синюшные, руки и ноги холодные на ощупь. Менингеальный синдром, как правило, бывает выражен даже в тех случаях, когда ликвор остается неизмененным. В крови высокий гиперлейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом. Артериальное давление прогрессивно падает. Пульс частый, еле уловимый, вскоре перестает прощупываться. Усиливаются цианоз, головокружение, рвота (часто кровавая), судороги. Нарастает одышка. Больные впадают в быстро прогрессирующую прострацию с потерей сознания. Нарушение солевого и углеводного обмена, выделения 17-кетостероидов и другие симптомы, которые могли бы внести ясность в патогенез заболевания, при острой недостаточности надпочечников не успевают развиться. При отсутствии активной заместительной гормональной терапии развивается кома и в течение 16-30 часов от начала болезни наступает смерть. Внезапная смерть является следствием остро развившейся недостаточности надпочечников. На вскрытии находят резкое полнокровие надпочечников и кровоизлияния в них. Кровоизлияние в надпочечники служит в последние годы самой частой непосредственной причиной смерти при менингококковом сепсисе. Реже наблюдается атрофия надпочечников, также приводящая к развитию острой недостаточности. При наступлении шока больной впадает в коматозное состояние, у него уменьшается сердечный выброс и снижается артериальное давление. Если начинающийся шок не распознается и не назначается в неотложном порядке подходящее лечение, почти неизбежен летальный исход в результате сердечной и/или дыхательной недостаточности. В период выздоровления у больного можно наблюдать обильное шелушение в местах высыпаний или утрату пальцев в результате гангрены. В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.
Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагностическую ценность при различных клинических формах менингококковой инфекции. Так, диагноз менингококковыделительства возможен лишь при использовании бактериологического метода, когда материалом для изучения является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей. В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически разграничить менингококковый назофарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно. В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую ценность приобретает анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококкемии и менингита. В диагностике менингита большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости. При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный диагноз верифицируется бактериологическим методом. Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РНГА, ИФА.

Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, преморбидного фона.

При установлении диагноза менингококковой инфекции о каждом случае подается экстренное извещение в районную или городскую СЭС. В детском учреждении устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного.

Проводится бактериологическое исследование (мазок из носоглотки) контактных с носителем по месту жительства и в детском учреждении. За контактными детьми в детском учреждении устанавливается наблюдение: ежедневный осмотр кожных покровов, слизистой зева, термометрия.

Им назначается рифампицин на 2 дня в возрастной дозировке.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Синдрома Уотерхауза-Фридериксена, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Читайте также:  Несахарный диабет у детей: признаки, симптомы, диагностика, лечение центрального, нефрогенного

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: https://www.eurolab.ua/diseases/68/

Что такое синдром Уотерхауса-Фридериксена. Синдром Уотерхауса — Фридериксена: патогенез, неотложная помощь, лечение

Синдром Уотерхауса-Фридериксена представляет собой надпочечниковую недостаточность. Она возникает внезапно, может поражать как взрослых, так и детей. У последних ведущий причиной (более 65% случаев) является заражение менингококками.

Источником является заболевший или носитель микробов. Путь передачи – воздушно-капельный, поэтому наибольшую опасность представляют больные с насморком. При появлении такого ребенка в детском коллективе попадание менингококка к здоровым детям происходит в 100 процентах случаев, но клинические проявления возникают у 1%.

У детей и новорожденных, помимо менингококков, молниеносный сепсис могут вызывать и стрептококки, стафилококки, скарлатина, дифтерии, корь. Кровоизлияние в ткань надпочечников с острой недостаточностью бывает при следующих заболеваниях:

  • гемофилия;
  • лейкоз;
  • внутрисосудистое свертывание крови;
  • злокачественные опухоли;
  • тромбозы сосудов надпочечных желез.

Гемофилия

К причинам, которые чаще встречаются у взрослых, относятся:

  • неправильное лечение гормонами при недостаточности надпочечников;
  • стресс, операция, травма;
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • системные аутоиммунные поражения;
  • удаление надпочечника;
  • тяжелая печеночная и почечная недостаточность;
  • ВИЧ-инфекция, вирус Эбола, туберкулез, сифилис, цитомегаловирус;
  • обширная пневмония, особенно у пожилых.

Рекомендуем прочитать статью об острой надпочечниковой недостаточности. Из нее вы узнаете о причинах синдрома острой надпочечниковой недостаточности, механизме развития, стадиях острой формы и видах криза при острой недостаточности надпочечников.

А здесь хронической надпочечниковой недостаточности.

Патогенез синдрома Уотерхауса-Фридериксена при менингококковой инфекции

Тяжелые варианты течения менингококковой инфекции связаны с развитием токсического шока. Они встречаются у 20% заболевших и могут окончиться смертью пациентов в первые часы без экстренной помощи, особенно опасно их возникновение у новорожденных.

В ответ на проникновение в кровь микробов и токсинов надпочечники выделяют большое количество гормонов для того, чтобы помочь организму справиться с септическим процессом. Эта стадия быстро заканчивается истощением их коркового слоя.

Под действием бактериальных токсических соединений повреждаются стенки сосудов, происходит образование микротромбов. Кровяные сгустки потребляют много факторов свертывания, из-за этого их в крови становится недостаточно. По этой причине возникают кровоизлияния, в том числе и в надпочечные железы, мгновенно прекращается выделение гормонов в кровь.

Отсутствие гормонального синтеза и секреции приводит к таким изменениям:

  • теряется натрий и хлориды с мочой, уменьшается их поступление из кишечника;
  • из-за выведения жидкости через почки, кишечник, при рвоте наступает обезвоживание;
  • повышается концентрация калия в крови, что нарушает работу сердечной мышцы, она перестает поддерживать эффективное кровообращение;
  • падает сахар в крови, снижается запас гликогена в печени и мышцах.

Снижение уровня сахара в крови

Симптомы патологии

Заболевание начинается остро, больные или их близкие могут точно указать время появления первых симптомов. Через 3-5 часов пациент находится в полубессознательном состоянии. Резко повышается температура тела, возникает озноб, на коже можно заметить очаговые кровоизлияния, местами напоминающие трупные пятна.

Проявления инфекционно-токсического шока охватывают все системы, но наиболее тяжелые симптомы связаны с поражением сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной.

Сердечно-сосудистые нарушения

В клинической картине на первый план выходит сосудистая недостаточность:

  • прогрессирует снижение давления крови;
  • пульс учащается и становится слабым, нитевидным;
  • кожа холодная на ощупь с синеватым оттенком;
  • тоны сердца глухие;
  • одышка.

Низкое поступление крови в почки вызывает прекращение фильтрации мочи и острую почечную недостаточность. Нарастание симптоматики приводит к шоковому состоянию. Если оно своевременно не распознано в первые часы, не начато противошоковое лечение, то практически неизбежным является летальный исход.

Неврологические изменения

В ткани головного мозга отмечается отечность, клетки теряют свою функциональную активность и из-за нарушений электролитного обмена, падения концентрации сахара в крови. Это проявляется:

  • острой головной болью;
  • ригидностью затылочных мышц (в положении лежа на спине трудно подбородком коснуться груди);
  • эпилептическими припадками;
  • бредовыми реакциями;
  • помрачнением сознания;
  • заторможенностью, ступором.

Желудочно-кишечные расстройства

Первое проявление синдрома – отвращение к пище, даже к ее виду и запаху. Возникшая тошнота быстро перерастает в неукротимую рвоту, присоединяется понос. Эти признаки вызывают тяжелое обезвоживание организма. Нередко у больного имеется симптоматика острого аппендицита, прободения язвы, панкреонекроза, непроходимости кишечника.

Нераспознанная надпочечниковая недостаточность и проведение в этой ситуации операции оканчивается почти всегда смертью больного.

Диагностика состояния

Трудность выявления синдрома Уотерхауса-Фридериксена состоит в том, что клинические проявления не отличаются специфичностью, а при исследовании крови и мочи на первом этапе диагностики также обнаруживают изменения, которые могут быть при любом токсико-инфекционном шоке:

  • общий анализ крови – сгущение (повышение гемоглобина и эритроцитов), острое воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, ускорение СОЭ);
  • анализ мочи – эритроциты, белок, цилиндры, бывает и ацетон;
  • биохимия крови – низкий уровень натрия, глюкозы, хлоридов, повышение калия, азотистых соединений;
  • ЭКГ – увеличен Т, заострен, широкий QRS, замедление проведения в предсердно-желудочковом узле из-за нарушения баланса электролитов.

Важными исследованиями, которые помогают поставить диагноз, являются:

  • посев крови, мазков из носоглотки – наличие бактерий;
  • анализ крови на кортизол – ниже 275 нмоль/л, после теста с синактеном менее, чем 250 единиц.

Лечение синдрома Уотерхауса-Фридериксена у детей и взрослых

Так как состояние угрожает жизни, а для специфических исследований требуется время, то при всех случаях тяжелого сепсиса и критическом падении давления требуются глюкокортикоидные гормоны.

Если больному введены Дофамин или Норадреналин, Мезатон и растворы, а за час давление не повысилось, то показан Гидрокортизон или Солу кортеф по 1,3 мг/кг за час каждые 8 часов.

После того, как удалось стабилизировать показатели на уровне не ниже 100/60 мм рт. ст., то внутривенное капельное введение меняют на внутримышечное или таблетки в половинной дозе три раза в день.

Затем под контролем давления количество гормонов постепенно уменьшается.

Одновременно назначается антибактериальная терапия, введение растворов для уменьшения интоксикации, корректируются электролитные, обменные нарушения, изменения системы свертывания крови.

Этиология

Начало заболевания обусловлено заражением менингококковой или пневмококковой инфекцией. Патологию Фридериксена также вызывают стрептококки и гемолитический стафилококк.

Спровоцировать заболевание может другая инфекция:

  • ВИЧ;
  • туберкулез;
  • сифилис;
  • цитомегаловирус;
  • синегнойная палочка.

Основной возбудитель инфекции – диплококк грамотрицательный Neisseria meningitidis. Микроб очень чувствителен к изменениям во внешней среде. Патогенный микроорганизм погибает при колебаниях температуры и влажности.

Причинами появления недуга Фридериксена могут стать сепсис, недостаток минералов в организме, дисфункция печени. Способствуют развитию болезни тромбоз печени, воспаление легких. Нередко болезнь Фридериксена развивается в старческом возрасте.

Дифференциальный диагноз

Синдром Уотерхауса – Фридериксена следует отличать от хирургических заболеваний живота, таких как острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Обязательно врач должен проверить наличие менингеальных симптомов, чтобы исключить кровоизлияние в мозг, тромбоз кавернозного синуса.

При кардиальной форме ЭКГ поможет понять, есть ли у человека инфаркт или нет.

Проявления синдрома острого гипокортицизма

Главная особенность синдрома Уотерхауса-Фридрексена – молниеносное начало. Ухудшение самочувствия развивается в течение очень короткого периода времени.

В клинической картине преобладают характерные проявления гипокортицизма. Кроме того, жалобы могут быть связаны и с заболеванием, спровоцировавшим апоплексию (например, с инфекционным процессом).

В зависимости от того, какие симптомы выражены наиболее ярко выделяют несколько форм синдрома Уотерхауса-Фридрексена.

В классификацию включены:

  • желудочно-кишечная;
  • сердечно-сосудистая;
  • менингоэнцефалитическая;
  • и смешанная формы.

Поражение пищеварительного тракта проявляется резкой болью в животе, потливостью, неукротимой рвотой, тошнотой, поносом. Болевой синдром настолько сильный, что у пациента могут быть заподозрены острые хирургические заболевания (аппендицит, прободение язвы, панкреатит).

Диарея и рвота быстро приводят к обезвоживанию и потери электролитов (натрия, калия, кальция, хлора и т. д.) Снижение объема циркулирующей крови становится причиной коллапса (снижения артериального давления).

В периферических органах замедляется кровоток, снижается температура тела, происходит потеря сознания.

Сердечно-сосудистая форма синдрома Уотерхауса-Фридрексена протекает без болевого синдрома. Основное проявление – падение артериального давления, нарушение ритма сердца. Из-за недостатка кровоснабжения угнетается функция центральной нервной системы. У пациента развивается ступор, сопор и кома.

Менингоэнцефалитическая форма отличается тем, что в начале ухудшения самочувствия преобладают жалобы на сильную головную боль. Пациент теряет ориентацию во времени и пространстве, начинает бредить. Дальше могут появляться судороги в различных группах мышц. Затем пациент теряет сознание и впадает в кому.

Смешанная форма синдрома Уотерхауса-Фридрексена характеризуется разными симптомами. У пациента может быть и головная боль, и рвота, и понос, и нарушение ритма сердца. Преобладания одной группы симптомов нет.

В любом случае, каждая из форм заболевания чрезвычайно опасна для жизни. Основную угрозу представляет резкое падение артериального давления. Цифры систолического и диастолического показателя становятся меньше 90/60 мм рт. ст. Часто определить давление тонометром вообще не удается.

Профилактика

Чтобы избежать диагностирования менингококковой инфекции и серьезного лечения, необходимо придерживаться нескольких профилактических мер:

  • своевременная диагностика и разумное ведение пациентов с острой надпочечниковой недостаточностью;
  • пояснение больным, каким образом необходимо изменить дозировку препаратов заместительной гормональной терапии при травматических и стрессовых ситуациях;
  • назначение глюкокортикоидов в рискованных ситуациях;
  • при менингококковой инфекции необходимо начинать срочное лечение.

Следует систематически проходить медицинский осмотр, проводить мероприятия для укрепления иммунной системы. Если больному будет предоставлена своевременная правильная медицинская помощь, осложнений заболевания можно будет избежать. В обратном случае наступает летальный исход.

Вероятность смерти при заболевании высока, поэтому в случае обнаружения первых симптомов менингококкового синдрома рекомендуют обращение к скорой неотложной помощи и госпитализацию.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знанияДаНет

Источник: https://tuberkulezkin.ru/gormony/sindrom-uoterhausa-frideriksena-osnovnye-prichiny-patogenez-pri-meningokokkovoj-infektsii-lechenie-u-detej.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector