Классификация рака щитовидной железы

Основные варианты рака щитовидной железы
Диагностика рака щитовидной железы
УЗИ при раке щитовидной железы
Классификация узлов TI-RADS
Восемь важных советов

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток.

В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе.

Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен.

Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%).

Медуллярному раку свойственно метастазирование.

Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

 Наверх  Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака. Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств.

Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла.

При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC). Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод. И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным. В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона.

Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны.

При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами.

Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек.

Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу).

Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности.

Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.

Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам.

В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства).

В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

TI-RADS	Признаки	Вероятность рака
1	норма (макроструктурна полноценность)	0%
2	доброкачественные	0%
3	возможно доброкачественные	0-4%
4А	1 признак рака	до 10%
4В	2 признака рака	10-80%
4С	3 или 4 признака рака	80%
5	5 признаков рака	>80%
6	цитологическое подтверждение рака	>90%

Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).

Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

Цитологическое исследование

Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение». Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

Дополнительная информация о пункционной биопсии и цитологической диагностике.

1. Обратите внимание, что «фолликулярная опухоль» — это не рак щитовидной железы (рак называется иначе ― «фолликулярная карцинома»).

2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя.

Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения.

Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

+7 (495) 346 20 38 Ответы на вопросы

Источник: http://www.dr-md.ru/cancer.html

Виды (классификация) рака щитовидной железы

Важно знать пациенту с подозрением на рак щитовидной железы:

• Женщины заболевают раком железы в три раза чаще мужчин.
• Рак щитовидной железы — не приговор!
• У папиллярного рака (самого распространного) прогноз выживаемости 96%.
• В большинстве случаев одной операции достаточно для успешного лечения рака.
• Йод-сбалансированное питание — эффективная профилактика рака щитовидной железы.

Для консультации — обратитесь к эндокринологу!

Статистические данные по частоте возникновения опухолей щитовидной железы весьма обнадеживающие — всего 5-10% новообразований оказываются злокачественными. Основная их часть является дифференцированными, то есть состоят из почти не измененных фолликулярных клеток органа.

Клетки щитовидной железы фолликулярного типа отвечают за выработку и хранение гормонов (трийодтиронина и тироксина), а также синтез белка тиреоглобулина.

Исходя из гистологических особенностей рак щитовидной железы подразделяют на:

• Папиллярную карциному;
• Фолликулярную карциному;
• Медуллярную карциному (С — клеточную);
• Анапластическую карциному;
• Другие опухоли (лимфома, фибросаркома, саркома, эпидермоидный и метастатический рак).

Карцинома (рак) — злокачественнаое новобразование, которое образуется из клеток эпителиальной ткани разных органов.

Чаще всего у больных развиваются папиллярные и фолликулярные типы рака щитовидной железы. Однако, эти высокодифференцированные формы характеризуются очень благоприятным прогнозом.

По типу клеток, опухоли подразделяются на высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные. Чем ниже дифференцировка, тем хуже рак реагирует на химиотерапию и тем он агрессивнее.

Папиллярный рак щитовидной железы (РЩЖ) — самый распространенный. Эта опухоль развивается у более чем 85% больных с диагностированными злокачественными новообразованиями. Однако, на фоне такой распространённости данный тип РЩЖ отличается хорошей реакцией на терапию и очень благоприятным прогнозом для пациентов их всех возрастных групп.

Папиллярная опухоль располагается в одной из долей железы (кроме 10-20% случаев, когда поражение раком двустороннее). Состоит из ее фолликулярных клеток (А типа) и развивается крайне медленно, но способна поражать лимфозлы шеи. Женская половины населения страдает от данного заболевания в три раза чаще, чем мужская (эта тенденция сохраняется для всех типов РЩЖ).

Папиллярный рак щитовидной железы имеет форму узла (в или без капсулы) с кистозными полостями и фиброзными участками. У половины заболевших отмечают присутствие кальцинатов. Новообразование часто содержит жидкое содержимое бурого цвета.

Лечение папиллярного рака

В качестве основного метода лечения папиллярного рака щитовидной железы применяют хирургическое вмешательство. Стандартной процедурой при таком диагнозе является тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы). Если опухоль затронула лимфатические узлы шеи, дополнительно назначают лимфодиссекцию (лимфоузлов центральной зоны шеи).

• Удалению могут подлежать лимфоузлы следующих областей — прегортанные, претрахеальные и паратрахеальные, поскольку именно они чаще всего поражаются опухолью.
• Пациентам, прошедшим операцию по удалению железы, назначают пожизненную заместительную гормонотерапию — постоянный прием синтетических аналогов гормонов щитовидной железы.
• 

Заключительный этап комплексной терапии — лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия ). Ее проводят при поражении лимфоузлов, прорастании опухоли сквозь капсулу щитовидной железы, а также для лечения агрессивных подтипов рака (столбчатоклеточного и высококлеточного).

Метастазирование папиллярный рака щитовидной железы

Папиллярный рак редко дает метастазы. У 35% больный наблюдается лимфогенное метастазирование, почти не зависящее от изначального размера опухоли. Гематогенное метастазирование папиллярного РЩЖ (распространение через кровеносную систему) происходит довольно редко и зачастую в направлении легких.

Смертность и выживаемость при папиллярном раке

Для данного типа рака характерна очень высокая выживаемость, а смертность относительно невелика. Выживаемость при папиллярной карциноме:

• 5-летняя выживаемость — 96%,
• 10-летняя – 88%,
• более 15 лет – в 76% случаев.

Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы

Не зависимо от отсутствия или наличия метастазов в лимфатических железах больные разных возрастных групп могут жить долго. При распространении рака в кости или легкие прогноз может ухудшится.

Фолликулярный рак щитовидной железы

По частоте развития фолликулярный рак находится на втором месте среди всех новообразований (до 15%). Он чаще выявляется среди женщин страдающих от йдодифицита. Фолликулярная карцинома не разрастается за границу щитовидной железы, но в редких случаях метастазирует в легкие и кости.

В отличие от папиллярной карциномы, данный вид опухоли не затрагивает лимфатические узлы, но прогноз такой же благоприятный.

Опухоль представляет собой плотный узел с четкими границами и содержанием кальцинатов в большинстве случаев. Внутрижелезистая диссеминация (распространение по тканям железы) происходит не часто.

Известны случаи сосудистой инвазии (прорастание в кровеносный сосуд).

В ходе проявления такой функциональной активности у пациентов могут диагностировать метастазирование в легкие, кости, кожу и даже головной мозг.

1. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы
2. 
3. Для опухоли характерно медленное развитие и благоприятный прогноз.

• 5-летняя выживаемость составляет 80%,
• 10-летняя — вплоть до 75%.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярная опухоль щитовидной железы — онкологическое заболевание, которое развивается из клеток С типа, по частоте возникновения не превышает 10% от общего количества карцином. Метастазы могут затрагивать лимфатические узлы, легкие и печень. На наличие опухоли указывает присутствие в крови гормона кальцитонина и раковоэмбрионального антигена.

Щитовидная железа состоит из 3 типов клеток:

• А-клетки — фолликулярные, синтезирующие тиреоглобулин (делок-предшественник гормонов Щ.Ж.)
• В-клетки — эпителиальные, отвечающие за образование новых фолликулов
• С-клетки — парафолликулярные, относятся к нейроэндокринным клеткам

Медуллярный РЩЖ ведет себя более агрессивно, чем самые распространенные — папиллярный и фолликулярный, метастазируя в лимфатические узлы шеи еще на ранних стадиях. Прогноз очень благоприятный для пациентов до 40 лет.

• 5-летняя выживаемость — 70-80 %,
• 10-летняя — 60-70 %,
• 20-летняя — 40-50 %.

Анапластический рак щитовидной железы

Анапластический рак — редкая, но очень агрессивная карцинома щитовидной железы (до 5%). Новообразование активно распространяется по организму, в первую очередь поражая структуры шеи. Опухоль быстро приводит к летальному исходу.

• Анапластическими называют клетки, потерявшие свою нормальную структуру.
• На развитие анапластическиого рака щитовидной железы уходит от 1 до 3 лет, при этом он плохо реагирует на проводимое лечение.
• Другие виды опухолей щитовидной железы

Помимо вышеперечисленных видов рака щитовидной железы встречаются также такие опухоли как: саркомы, лимфомы, фибросаркомы, эпидермоидный рак и метастатический рак. На долю этих новообразований приходится всего 1-2 % случаев.

Источник: http://therapycancer.ru/rak-shchitovidnoj/2461-vidy-klassifikatsiya-raka-shchitovidnoj-zhelezy

TNM-классификация рака щитовидной железы

При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений.

Если говорить проще — врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе «Папиллярный рак щитовидной железы», необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.

Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно.

Представьте себе подобный «словесный» диагноз (например, «Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы»). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других — к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.

Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно «говорить на одном языке» — т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.

Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.

Распространенность опухоли кодируется следующим образом:

«Т» (от латинского tumor — опухоль) — описывает распространенность первичной опухоли;

«N» (от латинского nodus — узел) — описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;

«M» (от латинского metastasis — метастаз) — описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого тела, вне регионарных лимфоузлов. В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.

• Распространенность первичной опухоли
• T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена
• T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы
• Иногда может использоваться дополнение: T1a — опухоль 1 см или менее,
• Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2  — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

1. T3  — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным  распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3
2. T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:
3. T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв
4. T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.
5. Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b —  недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

• Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи
• NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить
• N0 — отсутствие регионарных метастазов
• N1 — наличие регионарных метастазов
• N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)
• N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы
• Отдаленные метастазы
• MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить
• M0 — отсутствие отдаленных метастазов
• M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной).

Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака — с одной стороны, анапластического — с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.

Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железыВозраст до 45 летПапиллярный и фолликулярный рак щитовидной железыВозраст 45 лет и старшеМедуллярный рак щитовидной железы(разделение по возрасту не используется)Анапластический рак щитовидной железы(разделение по возрасту не используется)

Стадия I Стадия II	Любая стадия T Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N	M0 M1
Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	Т1 Т2 Т3 Т1 Т2 Т3 Т4a Т4a Т1 Т2 Т3 Т4a Т4b Любая стадия T	N0 N0 N0 N1a N1a N1a N0 N1a N1b N1b N1b N1b Любая стадия N Любая стадия N	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	T1 T2 Т3 Т1 Т2 Т3 Т4a Т4a Т1 Т2 Т3 Т4a Т4b Любая стадия T	N0 N0 N0 N1a N1a N1a N0 N1a N1b N1b N1b N1b Любая стадия N Любая стадия N	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC	Т4a Т4b Любая стадия T	Любая стадия N Любая стадия N Любая стадия N	M0 M0 M1

Заканчивая описание классификации TNM, следует отметить, что определение стадии по этой системе является обязательным для всех стационаров, проводящих операции на щитовидной железе. Врач, оперировавший пациента с раком щитовидной железы, обязан в выписном эпикризе указать стадию заболевания и описание опухоли по системе TNM. Без TNM-данных заключительный диагноз является неполным, поскольку на его основе невозможно будет планировать дальнейшее лечение.

Источник: http://www.thyroidcancer.ru/patients/articles/cancer/tnm/index.htm

Рак щитовидной железы. Классификация и клиническая картина

КОД ПО МКБ-10 С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы. Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения.

За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли. Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.

В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест. Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.

Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин.

Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза. Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы.

Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).

При формировании опухолей в ткани щитовидной железы происходит ряд сложных молекулярно-генетических нарушений: изменяется активность генов-супрессоров роста (р53) и активизируются мутации онкогенов (met), возрастает экспрессия протеогликанов (CD44, mdm2). Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

• Эпителиальные опухоли:
• папиллярный рак;
• фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
• медуллярный рак;
• недифференцированный (анапластический) рак: — веретёноклеточный; — гигантоклеточный; — мелкоклеточный;
• плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
• Неэпителиальные опухоли:
• фибросаркома;
• прочие.
• Смешанные опухоли:
• карциносаркома;
• злокачественная гемангиоэндотелиома;
• злокачественная лимфома;
• тератома.
• Вторичные опухоли.
• Неклассифицируемые опухоли.

Папиллярный рак — наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года). Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу. При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях — солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли. При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.

Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных — 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.

При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды. Иногда фолликулярный рак из высокодифференцированного фолликулярного эпителия называют «злокачественной аденомой», «метастазирующей струмой», «струмой Лангханса», внося тем самым лишь путаницу, поскольку термин «струма» означает обычно доброкачественную аденому.

Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов — 46 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак — гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный.

У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов — метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида. Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.

• При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
• В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.

В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET.

Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые — у 20,4%.

Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов — лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном — у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном — у 17,6%, при медуллярном — у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.

Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент.

Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков.

Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131I или 99mТс.

Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).

Т — первичная опухоль:

• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т0 — первичная опухоль не обнаружена;
• Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
• Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
• Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы, или опухоль любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудинощитовидные мышцы);
• Т4 — опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и прорастающая окружающие ткани, или любая анапластическая опухоль: — Т4а — опухоль, прорастающая мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв; — Т4b — опухоль, прорастающая превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружающая сонную артерию; — Т4а* — анапластическая опухоль любого размера в пределах щитовидной железы; — Т4b* — анапластическая опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы.

N — региональные лимфатические узлы (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения):

• Nx — недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов;
• N0 — нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов;
• N1 — лимфатические узлы поражены метастазами: — N1a — поражены метастазами пред- и паратрахеальные узлы, включая предгортанные; — N1b — метастазы на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении.

М — отдалённые метастазы:

• Мх — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов;
• М0 — нет признаков отдалённых метастазов;
• М1 — определяются отдалённые метастазы.

Результаты гистологического исследования препарата, удалённого во время операции, оценивают по аналогичной системе, добавляя префикс «р». Так, запись «pN0» означает, что метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Для адекватной оценки препарат должен содержать не менее 6 лимфатических узлов.

Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.

У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:

• I: любое Т, любое N, М0;
• II: любое Т, любое N, М1

У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания:

• I: Т1, N0, М0
• II: Т2, N0, M0;
• III: Т3, N0, M0 или Т1-3, N1a, M0;
• IVA: Т1-3, N1b, М0
• IVB: Т4, любое N, М0;
• IVC: любое Т, любое N, М1

Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии:

• IVA: Т4а, любое N, М0;
• IVB: T4b, любое N, М0;
• IVC: любое Т, любое N, М1

На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей. По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер. Эти симптомы можно разделить на 3 группы: 1) связанные с развитием опухоли в щитовидной железе:

• быстрый рост узла;
• плотная или неравномерная консистенция;
• бугристость узла;

2) возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани:

• ограничение подвижности щитовидной железы;
• изменение голоса (сдавление и паралич возвратного нерва);
• затруднение дыхания и глотания (сдавление трахеи);
• расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения);

3) обусловленные региональным и отдалённым метастазированием, развиваются при запущенных формах рака:

• увеличение, уплотнение и ограничение подвижности региональных лимфатических узлов (паратрахеальные, передние яремные узлы — так называемые узлы яремной цепи; реже — латеральные шейные узлы, то есть лимфатические узлы бокового треугольника шеи, заакцессорной области, передневерхнего средостения);
• отдалённые (гематогенные) метастазы: — метастазы в лёгкие (рентгенологическая картина «россыпи монет»: множественные круглые тени в нижних отделах лёгких, иногда напоминающие туберкулёз лёгких); — метастазы в кости (остеолитические очаги в костях таза, черепа, позвоночнике, грудине, рёбрах); — метастазы в другие органы — плевру, печень, головной мозг, почки (встречаются реже).

Источник: https://medbe.ru/materials/shchitovidnaya-i-parashchitovidnaya-zhelezy/rak-shchitovidnoy-zhelezy-klassifikatsiya-i-klinicheskaya-kartina/

Рак щитовидной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Рак
щитовидной железы обычно
проявляется как узел («шишка») или
бугристость в щитовидной железе. Однако,
более  90% узлов щитовидной железы
доброкачественные.
Это заболевание
сопровождается незначительной болью
или безболезненно. Большинствораков
щитовидной железы легко
лечится оперативно.

Смерть отрака
щитовидной железы наступает
редко. Для большинства видов рака
щитовидной железы применимы
новые эффективные методы диагностики
и лечения.
У детей он встречается
крайне редко, в то время как у людей
старше 60 лет узловые формы рака можно
выявить в половине случаев.

Среди лиц
старше 40 лет частота регистрируемых
раковых узлов возрастает на 10% в каждое
последующее десятилетие.
Причина
данного рака точно не установлена.

Определенная роль в возникновении рака
щитовидной железы отводится
йодной недостаточности, нарушению
иммунитета, а также воздействию
ионизирующей радиации (внешнего облучения
или приема радиоактивного йода). Облучение
детей, в том числе и внутриутробное,
резко увеличивает  заболеваемость раком
щитовидной железы.

для развития
опухоли требуются значительно большие
дозы и время для проявления патологии.
Предшествующими заболеваниями у
подавляющего большинства больных
являются доброкачественные новообразования
щитовидной железы (зоб, аденома,
пролиферирующая цистаденома). Также не
исключается фактор наследственности.

Виды рака щитовидной железы

По
степени злокачественности опухоли
щитовидной железы подразделяют на три
группы:

• Опухоли невысокой злокачественности (или потенциально злокачественные). К таким относят папиллярные цистаденомы, которые проявляют особую склонность к озлокачествлению. Несмотря на доброкачественное строение, они обладают способностью к врастанию в кровеносные сосуды и повторным рецидивам.
• Опухоли средней степени злокачественности. Это развивающиеся при озлокачествлении папиллярных цистаденом папиллярные аденокарциномы и злокачественные аденомы.
• Высокозлокачественные формы — мелкоклеточные и анаплазированные формы рака, а также саркомы щитовидной железы различного строения, в том числе лимфосаркомы.

Международная классификация опухолей щитовидной железы выделяет:

• Эпителиальные доброкачественные опухоли
• Эпителиальные злокачественные опухоли
• Неэпителиальные опухоли

Выделяют следующие гистологические формы рака:

• Папиллярный (около 76%)
• Фолликулярный (около 14%)
• Медуллярный (около 5-6 %)
• Недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%)
• Саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак составляют 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.

Именно
гистологическая форма рака имеет большое
прогностическое значение. Папиллярные
и смешанные формы имеют наилучший
прогноз и доброкачественное течение.

Остальные виды имеют значительно худший
прогноз. Далее по степени опасности
следует фолликулярный рак.

Особенно
агрессивны лимфома и анапластический
рак, которые, как правило, заканчиваются
летальным исходом в течение 5 месяцев
от начала заболевания.

Рассмотрим
подробнее гистологические формы рака
щитовидной железы. Для начала введем
понятие высокодифференцированного
рака. Высокодифференцированный рак —
это опухоль, которая на первый взгляд
выглядит как нормальная исходная ткань
(в данном случае как ткань щитовидной
железы).

Есть два типа высокодифференцированного
рака щитовидной железы: папиллярный и
фолликулярный. Высокодифференцированные
раки щитовидной железы составляют около
90% всех злокачественных поражений
щитовидной железы и обычно имеют
прекрасный прогноз.

Неизвестно, что
является причинами роста
высокодифференцированных раков, но с
большей степенью вероятности они
появляются у людей, которым в детстве
проводилось лечение рентгеновскими
лучами по поводу увеличения миндалин,
увеличения вилочковой железы, угрей и
иногда по поводу других злокачественных
поражений.

Следует отметить, что обычные
рентгеновские диагностические
исследования (рентгенограмма грудной
клетки, зубов) не могут стать причиной
рака щитовидной железы.

Источник: https://StudFiles.net/preview/534351/

Клиническая классификация рака щитовидной железы

• По системе TNM
• Т — первичная опухоль:
• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Т0 — первичная опухоль не определяется;
• Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
• Т2 — опухоль от 2-х до 4-х см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
• ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
• Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.
• Т4в ¾ опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные оссуды.
• N — Регионарные лимфатические узлы:
• NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
• N1a ¾ поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы;
• N1в — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контрлатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов.
• М — Отдаленные метастазы:
• MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
• М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
• M1 ¾ имеются отдаленные метастазы.
• Группировка по стадиям
• Папиллярный и фолликулярный рак

до 45 лет	45 лет и старше
Стадия1	любое Т	любое N	М0	Т1	N0	М0
Стадия 2	любое Т	любое N	M1	T2	N0	М0
Стадия3	ТЗ	N0	М0
Стадия 4	Т4	N0	М0
любое Т	N1	М0
любое Т	любое N	М1

Медуллярный рак

Стадия 1	T1	N0	М0
Стадия 2	Т2	N0	М0
ТЗ	N0	М0
Т4	N0	М0
Стадия 3	любое Т	N1	М0
Стадия 4	любое Т	любое N	M1

Недифференцированный рак

Стадия 4	любое Т	любое N	любое М
(все случаи рака относятся к 4 стадии).

Клиника рака щитовидной железы

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях крайне скудная с отсутствием патогеноманичных симптомов. Рак этой локализации относится к визуальным формам.

Объективными симптомами развития рака на фоне длительно существующего зоба является более быстрое и прогрессирующее его увеличение, уплотнение, появление бугристости. Однако папиллярные раки могут иметь мягкую и эластичную консистенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпации может создаваться впечатление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

При отсутствии анамнеза основным местным симптомом является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка, иногда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке.

Патогноманичным признаком опухолей щитовидной железы считается их смещаемость при глотании.

Темп роста опухоли — один из решающих факторов в течении болезни.

Примерно в 25 % случаев встречается «скрытый» или «оккультный» рак щитовидной железы, имеющий небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре) и впервые проявляющийся метастазированием в лимфатические узлы шеи, легкие или скелет.

Скрытый рак щитовидной железы при длительном существовании метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи может клинически не определяться, в то время как первичную опухоль иногда не удается обнаружить существующими методами диагностики.

Опухоль щитовидной железы диаметром менее 1 см при отсутствии метастазов называю ранним раком.

Источник: https://infopedia.su/7x6c35.html