Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение. При несвоевременном лечении, заболевание может привести не только к нарушению внешнесекреторной функции, но и внутрисекреторной.

Для того чтобы была поставлена точная диагностика хронического панкреатита, врачи отправляют больного на диагностическое обследование. В ходе диагностических мероприятий, можно выявить степень тяжести и форму болезни.

Главный гастроэнтеролог РФ: «ПАНКРЕАТИТ не проходит?! Простой способ лечения уже исцелил сотни пациентов в домашних условиях! Чтобы навсегда вылечить поджелудочную нужно…» Читать далее »

Рассмотрим всевозможные методы, которые используются при воспаленной поджелудочной железе.

Жалобы больного

При таком заболевании больной жалуется на интенсивную боль. Признак возникает примерно через 30 минут после приема жареной пищи или после употребления алкоголя.

Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье. При остром панкреатите локализуются в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер

Боль может отдавать в область поясницы или в лопатку. Отметим, что болевые признаки носят длительный характер, поэтому простыми анальгетиками она не купируется.

Больной начинает жаловаться на отрыжку, рвоту, частый жидкий стул. Так как при панкреатите нарушается вся пищеварительная система, поэтому у больного вышеописанные признаки возникают на фоне атонии 12-персной кишки.

• За счет обратного забрасывания панкреатического сока, у больного отмечается неприятный горький вкус в ротовой полости.
• Дополнительные жалобы:

1. Появляется слабость.
2. Отмечается потеря массы тела.
3. Авитаминоз.

Такие признаки у больного возникают на фоне ферментной недостаточности. Поэтому в момент диагностического обследования, проводят тщательный анализ ферментов поджелудочной железы, чтобы в дальнейшем скорректировать этот процесс.

Диагностика

Диагностика проводится согласно плану. Так как тяжело поставить данный диагноз из-за анатомического расположения ПЖ.

Сбор анамнеза

Перед тем как отправить больного на лабораторную или инструментальную диагностику, врач проводит тщательный опрос.

1. Спрашивает было ли снижение аппетита в период обострения панкреатита.
2. Есть ли сухость и горечь в ротовой полости.
3. Какой цвет и характер стула. Стул жидкий и имеет желтый цвет. Часто в кале отмечаются примеси жира.

На внешнем осмотре врачи оценивает: пульсацию брюшной аорты. При хроническом пульсация отсутствует. Положительный френикус-симптом. Как это понимать? Когда врач проводит пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, то у больного в этот момент возникает боль.

По первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса.

В момент осмотра также можно заметить, что у больного истощена подкожно-жировая клетчатка, в частности в области проекции ПЖ.

При таком заболевании врачи отправляют больного на копрологический метод обследования. Основная цель обследования – оценить состояние пищеварительного тракта. Ведь если внимательно углубиться в анатомию человека, то можно заметить, что пищеварение в значительной степени зависит от работы ПЖ.

Если у больного отмечаются панкреатогенные расстройства, то нарушается процесс жиров. Поэтому в ходе обследования можно обнаружить наличие стеатореи.

Рекомендации от Еленой Малышевой в спецвыпуске «Жить здорово!», как побороть пакреатит при помощи исцеляющих воздействии природных средств.

Диагностика основывается и на определении панкреатических ферментов. Для определения больному необходимо сдать кровь или мочу.

Рентгенологический метод обследования помогает более внимательно рассмотреть состояние брюшной полости. При хроническом течении болезни отмечаются участки обызвествления. В медицинской практике такие участки называют кальцифицированные.

При поражении головки ПЖ в момент проведения дуоденографии отмечается.

1. Петли 12-перстной кишки увеличены.
2. Нисходящие части 12-персной кишки вдавлены на внутренние стенки.

В момент обследования отмечается признак Фростберга, что означает деформация внутреннего контура, непосредственно нисходящей части.

Образуется в результате втяжения папиллярной и парапапиллярной части двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы при хроническом панкреатите, раке головки поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

При таком заболевании больному назначают общий анализ крови. Отмечается увеличение СОЭ. При обострении хронического панкреатита, у больного лейкоцитоз сдвигается влево.

Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах.

В анализе мочи обнаруживается билирубин, отсутствуют уробилин. Если заболевание обострилось, то в этом случае отмечается повышение а-амилазы.

При склерозирующей форме панкреатита, в анализе мочи отмечается снижение а-амилазы.

Назначают биохимический анализ крови. При обострении хронического течения отмечается высокое содержание а-амилазы, а также снижается уровень альбумина.

Дополнительные методы обследования:

1. Копрограмма. При помощи данного метода, можно оценить продукты переваривания белков, жиров, а также углеводов. Для проведения оценки больной стает анализ кала.
2. При необходимости проводят специфические пробы, которые помогут подтвердить дефицит ферментов ПЖ. Назначается: тест с метионином, тест с эфиром-мехолилом. Часто при хроническом течении болезни проводится тест с парааминобензойной кислотой.

Также читайте:  Приступ панкреатита симптомы

В некоторых клиниках используют нагрузочную пробу, которую проводят с крахмалом. Тест помогает быстро определить нарушения синтеза инсулина, который вырабатывается панкреатическими клетками.

Инструментальные методы обследования

Помимо лабораторной диагностики, врачи назначают и инструментальные методы обследования.

Ультразвуковая диагностика

Благодаря новым методам исследования (УЗИ, КТР, ЯМР) улучшилась ранняя диагностика острого панкреатита и его осложнений, появилась возможность динамического наблюдения за больными в процессе лечения.

Обследование помогает получить информацию не только о величине и структуре поджелудочной железы. При помощи ультразвуковой диагностики также можно более внимательно рассмотреть протоки ПЖ, оценить отек и степень воспалительного процесса.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Обследование проводится при помощи специального эндоскопического аппарата.

Необходимо для того, что бы оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки

Основная цель обследования заключается в том, чтобы найти нарушение в месте впадения, непосредственно основного протока (панкреатический проток впадает в 12-перстную кишку).

Рентгенография живота

В момент проведения серии рентгенологических снимков, можно обнаружить камни-кальцификаты. Как правило, при хроническом течении болезни, такие камни располагаются в глубине ткани.

При обзорной рентгенографии живота у пациентов с острым панкреатитом можно обнаружить перерастянутые и заполненные газом петли тонкой кишки и толстую кишку.

Часто камни-кальцификаты обнаруживаются и в самих протоках ПЖ.

Эндоультрасонография

При помощи данного метода можно более внимательно оценить состояние проходимости панкреатической протоковой системы. Такой метод проводится только в том случае, если все вышеописанные мероприятия не принесли результатов.

Особенность процедуры в том, что наличие датчика ультразвука позволяет детально обследовать подозрительные области, значительно улучшая качество изображения на мониторе

Помимо этого, эндоультрасонография позволяет обнаружить опухолевидные изменения на пораженной поджелудочной железе.

Компьютерная томография

Такой метод обследования используется редко. При помощи компьютерной томографии, можно выявить степень тяжести воспалительного процесса.

Компьютерная томография — важный этап комплексной диагностики, который позволяет оценить состояние и выявить патологические изменения внутренних органов

Врач проводит серию снимков, каждый выполняется в разной проекции. Таким образом, есть возможность выявить и атрофические изменения.

МРТ-холангиопанкреатография

Основная цель обследования заключается в определении формы протоков. Процедура также помогает определить состояние тканей, непосредственно пораженного органа.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Сокращенной данный метод обследования ЭРХПГ, при помощи которого можно точно установить какое сужение протоков.

Дифференциальная диагностика

Рассмотрим дифференциальную диагностику.

1. Заболевание необходимо отличить от желчнокаменной болезни. Основные признаки: при желчнокаменной болезни у больного возникает боль с тупым характером. Место локализации болевого признака это правое подреберье. Часто при желчнокаменной болезни боль отдает в плечо или лопатку. Помимо этого, у больного также как и при панкреатите отмечается рвота. Но, при желчнокаменной болезни рвота периодическая, а не носит постоянный характер.
2. Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки. В этом случае основные признаки болезней возникают после приема пищи. В момент обследования отмечается повышение кислотности желудочного сока.
3. Дифференцировать необходимо и с раком ПЖ. При раке поджелудочной железы отмечается желтуха, в момент движения опухоли по головке железы. Дополнительно у больного возникает боль в области живота, в спине, снижается аппетит, и больной резко теряет массу тела.
4. Хронический колит. При таком заболевании также нарушается внешнесекреторная секреция ПЖ. Но в отличие от хронического панкреатита, у больного возникает боль тупого спастического характера.

На вопрос: можно ли вылечить язву желудка или двенадцатиперстной кишки в домашних условиях отвечает врач-гастроэнтеролог, заведующий гастроэнтерологическим отделением Архипов Михаил Васильевич.

Когда проводится дифференциальная диагностика, дополнительно проводится дифференцировка с туберкулезом кишечника. В этом случае у больного поражается терминальный отдел, непосредственного тонкого кишечника или слепой кишки. Возникает: слабость, появляется быстрая утомляемость, повышается температура, понос.

Также читайте:  Амилаза панкреатическая: что это?

Осложнения

Если своевременно не выявить признаки хронического течения болезни и не начать лечение, то могут возникнуть серьезные осложнения. Чаще всего возникает обтурационная желтуха, основная причина развития данного осложнения, скрывается в нарушении оттока желчи.

Дополнительно может возникнуть: прободение полых органов желудочно-кишечного тракта, есть риск развития инфекции или инфекционных процессов, например: абсцесс или флегмона.

У больного могут возникать осложнения и системного характера. Например: мультиорганные патологии, часто отмечается функциональная недостаточность органов. В редких случаях развивается ДВС-синдром и энцефалопатия.

Как вы видите, что диагностические мероприятия при панкреатите достаточно обширные. При помощи диагностики, врачи смогут правильно подобрать медикаментозную терапию, которая устранит все симптомы заболевания.

При отягощенном течении болезни, проводится хирургическая операция. После операции больному также назначают лабораторные и инструментальные методы обследования, чтобы оценить результат и выявить осложнения.

Источник: https://pankreatitos.ru/simptomy/diagnostika.html

Лабораторная и дифференциальная диагностика хронического панкреатита

6168

В лабораторной диагностике хронического панкреатита не следует придавать большого значения определению в крови и в моче уровня амилазы, который повышается преимущественно при обтурациях главного протока железы или обострениях панкреатита. Однако определение в перитонеальном или плевральном выпоте повышенного уровня амилазы свидетельствует о панкреатите, а многократное повышение — о наличии внутреннего свища. О нарушениях внешнесекреторной функции железы косвенно можно судить по копрологическому анализу, в котором выявляют нерасщеплённые жиры и непереваренные мышечные волокна, а также по эластазному тесту. Более точный метод оценки внешнесекреторной функции железы в настоящее время — пероральный тест с 13С-триглицеридами, о степени расщепления которых в пищеварительном тракте судят по уровню 13СО2 в выдыхаемом воздухе. Длительное течение хронического панкреатита с нарушением функций пищеварения неизбежно приводит к глубоким нарушениям нутритивного и иммунного статуса больных. Поэтому следует обращать особое внимание на содержание общего белка в плазме крови, концентрацию альбумина и процентное содержание лимфоцитов в периферической крови. Нормализация этих показателей является обязательным условием консервативного лечения и особенно предоперационной подготовки. Больные хроническим панкреатитом нуждаются в целенаправленном исследовании углеводного обмена, если принимать во внимание, что инкреторную недостаточность поджелудочной железы до развития сахарного диабета часто можно выявить лишь при проведении углеводной нагрузки. Схему диагностики хронического панкреатита можно представить следующим образом (рис. 57-9).

Рис 57-9. Принципы диагностики хронического панкреатита.

Хронический панкреатит и ряд других заболеваний органов гастропанкреато- дуоденальной зоны могут иметь схожие клинические проявления. По характеру болевого синдрома, приступообразному или затяжному течению хронический панкреатит в большой степени схож с язвенной болезнью, гастродуоденитом, хроническим гепатитом, ЖКБ, заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дивертикулами двенадцатиперстной кишки или абдоминальной ишемией, вследствие стеноза чревного ствола. В процессе диагностики хронического панкреатита исключают эти сходные по проявлениям и часто этиопатогенетически связанные с ним заболевания. Наиболее трудна дифференциальная диагностика хронического псевдотуморозного панкреатита (с преимущественным поражением головки железы) с опухолью поджелудочной железы. Эта форма хронического панкреатита по основным клиническим и инструментальным признакам схожа с опухолью. В дифференциальной диагностике важны данные анамнеза (если есть достоверные сведения о динамике изменений в поджелудочной железе на протяжении большого срока). Однако и такая информация, и проведение всех инструментальных исследований часто не позволяют уверенно исключить опухолевый процесс. В таких ситуациях определяют уровень онкомаркёров — карбоангидратного антигена СА-19-9 и канцероэмбрионального антигена (СЕА).

Использование чрескожной тонкоигольной биопсии под ультразвуковым наведением имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов, и часто различить эти заболевания можно только после интраоперационной биопсии и даже панкреатодуоденальной резекции.

Хронический паренхиматозный панкреатит. Хронический протоковый (ретенционный) панкреатит.Псевдокиста тела поджелудочной железы. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха. Сахарный диабет 2-го типа.

В.А. Кубышкин

Опубликовал Константин Моканов

• Хирургия панкреонекроза На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност… Хирургия поджелудочной железы
• Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Цистаденомы. Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преим… Хирургия поджелудочной железы
• Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят в два этапа. На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного вмешательства: перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, дест… Хирургия поджелудочной железы
• Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фас… Хирургия поджелудочной железы
• Лечение кист поджелудочной железы В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. Хирургия поджелудочной железы
• Кисты хвоста поджелудочной железы и их лечение Объективные данные, указывающие на локализацию кисты в хвосте поджелудочной железы, довольно типичные: болевой синдром в левом подреберье, пальпируемое опухолевидное образование с нечеткими границами. Чем больше киста, тем лучше она пальпируется в виде округлого образования. Хирургия поджелудочной железы
• Рак поджелудочной железы В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит … Хирургия поджелудочной железы

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-podzheludochnoy-zhelezy/labaratornaya-i-differentsialnaya-diagnostika-khronicheskogo-pankreatita/

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

Острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения.

Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах.

Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.

При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли ), они имеют опоясывающий характер.

На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа.

При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к.

боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.

При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.

( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут.

Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больной не наблюдается.

Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациентки за исключением рвоты, что по видимому можно объяснить слабой выраженностью воспалительного процесса. В анамнезе операция по поводу удаления кисты поджелудочной железы.

На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострение хронического панкреатита.

Источник: https://studwood.ru/1646929/meditsina/differentsialnyy_diagnoz

68.Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы

Возраст
и пол

Отчетливо
прослеживается влияние пола на частоту
хронического
панкреатита
— мужчины в этой группе составляли 80,7%,
а при резектабельном раке поджелудочной
железы существенного влияния полового
признака на возникновение заболевания
отмечено не было.Почти у всех больных
раком головки поджелудочной железы
(96,4%) заболевание началось постепенно,
как правило, без каких-либо провоцирующих
факторов. Вместе с тем при хроническом
панкреатите 89,2% пациентов отмечали
внезапное начало заболевания.

Алкоголь

Злоупотребление
алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала
заболевания значительно чаще отмечалось
при хроническом панкреатите, чем при
раке головки поджелудочной железы (56,6
и 9,8% соответственно).для хронического
панкреатита характерно появление первых
клинических симптомов до 40 лет и у
пациентов, злоупотреблявших приемом
алкоголя.

Симптомы

Ведущим
симптомом резектабельного рака головки
поджелудочной железы была желтуха и
незначительная потеря массы тела (3-5
кг), а хронического панкреатита — боль
и потеря массы тела более 10 кг.

Потеря
массы
тела у больных хроническим панкреатитом
была более выраженной, чем у пациентов
раком поджелудочной железы (в данном
случае рассматриваются только больные
резектабельным раком головки поджелудочной
железы).

Боли
в животе также чаще отмечались при
хроническом панкреатите, чем при раке
поджелудочной железы, причем более чем
у половины больных хроническим
панкреатитом боли иррадиировали в
спину, а при резектабельном раке
поджелудочной железы этот симптом
отмечался довольно редко (у 15,2% больных
с болями).

Желтуха
выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной
железы и лишь у 20,5% — хроническим
панкреатитом. При этом в первом случае
желтуха всегда была прогрессирующей,
во втором — регрессирующей. Следует
отметить, что содержание билирубина в
сыворотке крови было достоверно выше
при раке, чем при хроническом панкреатите
(187 и 86 мкмоль/л соответственно).Уровень
СА19-9 при раке поджелудочной железы
составил 195,8 Е/мл, при хроническом
панкреатите — 34,9 Е/мл.

Таким
образом,
основными дифференциально-диагностическими
критериями хронического панкреатита
и рака головки поджелудочной железы
являются клинические данные: для
хронического панкреатита наиболее
характерен более молодой возраст
больных, преобладание лиц мужского
пола, злоупотреблявших приемом алкоголя,
анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря
массы тела более 10 кг, наличие абдоминального
болевого синдрома; для рака головки
поджелудочной железы характерна
прогрессирующая желтуха с уровнем
билирубина более 100 мкмоль/л.Перечисленные
лабораторные и инструментальные
признаки, к сожалению, не имеют решающего
значения в дифференциальной диагностике
рака головки поджелудочной железы и
хронического панкреатита. Вместе с тем
необходимо отметить важность клинических
данных, позволяющих поставить правильный
диагноз. Иногда окончательное заключение
возможно сделать лишь во время операции,
но чаще приходится выполнять ПДР и
ставить завершающий диагноз после
планового гистологического изучения
удаленного органокомплекса.

Источник: https://studfile.net/preview/5362682/page:50/

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

< Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая > Перейти к загрузке файла

Хронический панкреатит следует дифференцировать, прежде всего, с заболеваниями, проявляющимися хроническим болевым синдромом в эпигастралыюй области, в том числе связанным с приемом пищи и текущим с периодическими обострениями. Рентгеноконтрастное исследование и фиброгастродуоденоскопия позволяют исключить хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а также болевые формы хронического гастрита. Правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, является фактором, способствующим возникновению хронического панкреатита, и, следовательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое заболевание. Однако пенетрирующая язва обычно вызывает в железе не панкреатит как нозологическую форму, а лишь местную воспалительную реакцию, почти не имеющую самостоятельного клинического значения. Эта реакция может накладывать известный отпечаток на проявление язвы (иррадиация болей в спину, опоясывающий их характер), но обычно исчезает или, во всяком случае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом. Желчнокаменную болезнь обычно исключают с помощью ультразвукового исследования внепеченочных желчных путей (отсутствие конкрементов и других изменений в желчном пузыре). Однако желчнокаменная болезнь является причинным фактором панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре отнюдь не исключает это заболевание. Поэтому жалобы больного с верифицированной желчнокаменной болезнью на боли вне проекции желчного пузыря (в средней части эпигастрия), тем более иррадиирующие в поясницу, заставляют подумать о хроническом холангиогенном панкреатите (хроническом холецистопанкреатите) и продолжить специальные исследования в этом направлении. Нередко больные с мучительными болями в эпигастральной области после приема пищи, у которых исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а иногда десятилетиями безуспешно лечатся с ошибочным диагнозом «хронический панкреатит» вследствие того, что недостаточно осведомленные врачи забывают еще об одном заболевании, дающем в какой-то мере сходные клинические проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловливающем ишемию органов верхнего «этажа» брюшной полости (нарушения проходимости чревного ствола другого происхождения наблюдаются редко). В отличие от хронического панкреатита, этот вариант синдрома абдоминальной ишемии, проявляющийся клинически в молодом, юношеском, а иногда и в детском возрасте, встречается чаще у женщин, никогда не бывает связан с алкоголизмом и относительно редко сочетается с желчнокаменной болезнью. Характерным объективным симптомом стеноза чревного ствола является систолический шум, выслушиваемый в области мечевидного отростка у 80-85% больных. Диагноз подтверждается с помощью дуплексного ультразвукового сканирования чревного ствола, причем увеличение линейной скорости кровотока в области сужения до 1,3 и более м/с свидетельствует о выраженном стенозировании, требующем оперативного лечения. Более старым и к тому же инвазивным диагностическим методом является аорто-артериография по Сельдингеру, при которой на профильных снимках выявляется сужение чревного ствола в области аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза с помощью рассечения поперечной связки диафрагмы, как правило, купирует болевой синдром и другие расстройства, связанные с ишемией. Впрочем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве многолетняя ишемия поджелудочной железы и других органов, кровоснабжаемых чревным стволом, может обусловить остаточную симптоматику. Разумеется, нельзя забывать и о том, что чревный ствол может быть сдавлен вторично за счет рубцовых изменений парапанкреатических тканей при ХП.

Серьезные проблемы могут возникать при дифференцировании псевдотуморозной формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с признаками клеточного атипизма, которую некоторые считают предраковым состоянием [Савинов И. П., 1991 и др.

], а при раке, обтурирующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих двух заболеваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто.

К тому же главным экзогенным фактором риска для рака поджелудочной железы, в отличие от ХП, является отнюдь не алкоголь, а табакокурение.

Вместе с тем, ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обусловливать сдавление терминальной части общего желчного протока и давать характерный для рака этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ — проявляться интенсивными болями, что также характерно для запущенного рака соответствующей локализации.

Операбельный рак поджелудочной железы почти никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные в начале обычно госпитализируются в инфекционные отделения для исключения вирусного гепатита.

В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у больных чаще всего с алкогольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреатит или же длительное время страдавших от болевого синдрома и периодических обострений инфекционного процесса, связанных с ХП.

Если же обтурационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет место выраженный болевой синдром и другие признаки обострения калькулезного холецистита и холангита, не характерные для желтухи, связанной с раком головки поджелудочной железы.

К сожалению, и специальные методы не во всех случаях позволяют решить рассматриваемую дифференциальнодиагностическую задачу. Так, исследование крови больного на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает отчетливо положительный ответ лишь при достаточно больших размерах опухоли, часто в неоперабельных случаях.

Исследование поджелудочной железы с помощью ультразвука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров железы, в особенности ее головки и при хроническом панкреатите, и при раке, а также выявляет очаговые образования тех или иных размеров.

Для рака более характерно одиночное гипоэхогенное образование, а при хроническом панкреатите поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (более плотная), содержит множественные кальцификаты, хотя точно дифференцировать характер очагов удается далеко не во всех случаях.

Существенное расширение главного панкреатического протока и, тем более, наличие в нем конкрементов нехарактерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление множественных очагов в печени говорит о гематогенной диссеминации рака поджелудочной железы.

Однако отсутствие в биоптатах раковых элементов ни в коем случае не позволяет исключить онкологический диагноз, в том числе и после повторных пункций.

Если при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз ХП является наиболее вероятным, хотя и не абсолютно достоверным, поскольку обтурирующая опухоль может обусловить возникновение вторичного нагноительного процесса в протоковой системе железы.

При псевдотуморозной форме ХП даже лапаротомия, производимая опытным в данной области хирургом, не всегда позволяет с помощью прямого осмотра и пальпации железы исключить ее раковое поражение.

Субоперационно производимая пункционная биопсия дает возможность с высокой уверенностью получать материал из патологического очага, однако и после срочного цитологического исследования ситуация проясняется далеко не во всех случаях.

Прямая инцизионная биопсия при раке поджелудочной железы представляет определенные технические трудности, в особенности при глубоком расположении очага в головке.

Вместе с тем i и после получения хорошего биоптата даже опытные патоморфологи не всегда могут уверенно отдифференцировать рак от характерной для ХП эпителиальной пролиферации, особенно в условиях ] срочного исследования.

Поэтому даже в специально занимающихся проблемой хорошо оборудованных учреждениях иногда допускаются диагностические и, соответственно, тактические ошибки, часть которых зависит от недооценки чисто клинических проявлений болезни.

А больные с предполагаемым неоперабельным раком, которым производились паллиативные вмешательства типа билиодигестивных анастомозов, живут необъяснимо долго и иногда ошибочно считаются чудесным образом спонтанно выздоровевшими от безнадежного онкологического заболевания. В настоящее время большинство хирургов, оперирующих на ПЖ, считают, что при невозможности интраоперационно исключить рак следует выполнить резекцию ПЖ.

Источник: https://vuzlit.ru/915490/differentsialnaya_diagnostika_hronicheskogo_pankreatita

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

< Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая > Перейти к загрузке файла

Хронический панкреатит следует дифференцировать, прежде всего, с заболеваниями, проявляющимися хроническим болевым синдромом в эпигастралыюй области, в том числе связанным с приемом пищи и текущим с периодическими обострениями. Рентгеноконтрастное исследование и фиброгастродуоденоскопия позволяют исключить хроническую язву желудка или двенад-цатиперстной кишки, а также болевые формы хронического га-стрита. Правда, в литературе имеются указания, что язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, является фактором, спо-собствующим возникновению хронического панкреатита, и, сле-довательно, выявление язвы не может исключить рассматриваемое заболевание. Однако пенетрирующая язва обычно вызыва-ет в железе не панкреатит как нозологическую форму, а лишь местную воспалительную реакцию, почти не имеющую самосто-ятельного клинического значения. Эта реакция может наклады-вать известный отпечаток на проявление язвы (иррадиация бо-лей в спину, опоясывающий их характер), но обычно исчезает или, во всяком случае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом. Желчнокаменную болезнь обычно исключают с помощью уль-тразвукового исследования внепеченочных желчных путей (от-сутствие конкрементов и других изменений в желчном пузыре). Однако желчнокаменная болезнь является причинным факто-ром панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре отнюдь не исключает это заболевание. Поэтому жалобы больного с верифи-цированной желчнокаменной болезнью на боли вне проекции желчного пузыря (в средней части эпигастрия), тем более иррадиирующие в поясницу, заставляют подумать о хроническом холангиогенном панкреатите (хроническом холецистопанкреатите) и продолжить специальные исследования в этом направлении. Нередко больные с мучительными болями в эпигастральной области после приема пищи, у которых исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а иногда десятилетиями безуспешно лечатся с ошибочным диагнозом «хронический панкреатит» вследствие того, что недо-статочно осведомленные врачи забывают еще об одном заболева-нии, дающем в какой-то мере сходные клинические проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловли-вающем ишемию органов верхнего «этажа» брюшной полости (нарушения проходимости чревного ствола другого происхожде-ния наблюдаются редко). В отличие от хронического панкреати-та, этот вариант синдрома абдоминальной ишемии, проявляющийся клинически в молодом, юношеском, а иногда и в детском возрас-те, встречается чаще у женщин, никогда не бывает связан с алко-голизмом и относительно редко сочетается с желчнокаменной болезнью. Характерным объективным симптомом стеноза чревно-го ствола является систолический шум, выслушиваемый в облас-ти мечевидного отростка у 80-85% больных. Диагноз подтверж-дается с помощью дуплексного ультразвукового сканирования чревного ствола, причем увеличение линейной скорости кровотока в области сужения до 1,3 и более м/с свидетельствует о вы-раженном стенозировании, требующем оперативного лечения. Бо-лее старым и к тому же инвазивным диагностическим методом яв-ляется аорто-артериография по Сельдингеру, при которой на профильных снимках выявляется сужение чревного ствола в об-ласти аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза с помощью рассечения поперечной связки диафрагмы, как правило, купиру-ет болевой синдром и другие расстройства, связанные с ишемией. Впрочем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве многолетняя ишемия поджелудочной железы и других органов, кровоснабжаемых чревным стволом, может обусловить остаточную симптоматику. Разумеется, нельзя забывать и о том, что чревный ствол может быть сдавлен вторично за счет рубцовых изменений парапанкреатических тканей при ХП.

Серьезные проблемы могут возникать при дифференцирова-нии псевдотуморозной формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с при-знаками клеточного атипизма, которую некоторые считают пред-раковым состоянием [Савинов И. П., 1991 и др.

], а при раке, обтурирующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих двух забо-леваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто.

К тому же главным экзогенным фактором риска для рака поджелудочной железы, в отличие от ХП, являет-ся отнюдь не алкоголь, а табакокурение.

Вместе с тем, ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обус-ловливать сдавление терминальной части общего желчного про-тока и давать характерный для рака этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ — прояв-ляться интенсивными болями, что также характерно для запу-щенного рака соответствующей локализации.

Существует ряд клинических различий, в большинстве случа-ев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболева-ния. Так, прежде всего, для рака характерен относительно корот-кий анамнез, не превышающий нескольких недель или, в крайнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез чаще бывает более длительным.

Операбельный рак поджелудочной железы почти никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные в начале обычно госпитализируются в инфекционные отделения для исключения вирусного гепатита.

В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у больных чаще всего с алко-гольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреатит или же длительное время страдавших от болевого синдрома и периодических обострений инфекционного процесса, связанных с ХП.

Если же обтурационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет место выраженный болевой синдром и другие признаки обострения калькулезного холецис-тита и холангита, не характерные для желтухи, связанной с ра-ком головки поджелудочной железы.

Исследование поджелудочной железы с помощью ультразвука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров же-лезы, в особенности ее головки и при хроническом панкреатите, и при раке, а также выявляет очаговые образования тех или иных размеров.

Для рака более характерно одиночное гипоэхогенное образование, а при хроническом панкреатите поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (более плот-ная), содержит множественные кальцификаты, хотя точно диф-ференцировать характер очагов удается далеко не во всех слу-чаях.

Существенное расширение главного панкреатического протока и, тем более, наличие в нем конкрементов нехарактерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление мно-жественных очагов в печени говорит о гематогенной диссеминации рака поджелудочной железы.

Од-нако отсутствие в биоптатах раковых элементов ни в коем случае не позволяет исключить онкологический диагноз, в том числе и после повторных пункций.

Если при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз ХП является наиболее вероят-ным, хотя и не абсолютно достоверным, поскольку обтурирующая опухоль может обусловить возникновение вторичного нагноительного процесса в протоковой системе железы.

При псевдотуморозной форме ХП даже лапаротомия, произ-водимая опытным в данной области хирургом, не всегда позволяет с помощью прямого осмотра и пальпации железы исключить ее раковое поражение.

Субоперационно производимая пункционная биопсия дает возможность с высокой уверенностью получать материал из патологического очага, однако и после срочного цитологического исследования ситуация проясняется далеко не во всех случаях.

Прямая инцизионная биопсия при раке поджелудочной желе-зы представляет определенные технические трудности, в особенности при глубоком расположении очага в головке.

Вместе с тем i и после получения хорошего биоптата даже опытные патоморфологи не всегда могут уверенно отдифференцировать рак от характерной для ХП эпителиальной пролиферации, особенно в условиях ] срочного исследования.

Поэтому даже в специально занимающих-ся проблемой хорошо оборудованных учреждениях иногда допускаются диагностические и, соответственно, тактические ошибки, часть которых зависит от недооценки чисто клинических проявлений болезни.

В результате этого, больные псевдотуморозным панкреатитом головки переносят отнюдь не абсолютно им пока-занную панкреатодуоденальную резекцию, направленную на ради-кальное удаление опухоли.

А больные с предполагаемым неоперабельным раком, которым производились паллиативные вмешательства типа билиодигестивных анастомозов, живут необъяснимо долго и иногда ошибочно считаются чудесным образом спонтанно выздоровевшими от безнадежного онкологического заболевания. В настоящее время большинство хирургов, оперирующих на ПЖ, считают, что при невозможности интраоперационно исключить рак следует выполнить резекцию ПЖ.

Источник: https://studbooks.net/2483322/meditsina/differentsialnaya_diagnostika_hronicheskogo_pankreatita