Панкреатит: протокол лечения и диагностики у взрослых

Ультразвуковая диагностика причин билиарного панкреонекроза Стеноз большого дуоденального сосочка Вклиненный конкремент ампулы большого дуоденального сосочка

Папиллосфинктеротомия при билиарном панкреатите • Расечение большого дуоденально го соска

Папиллотомия при билиарном панкреатите • Удаление вклиненного камня из большого дуоденальног о сосочка

Рентгенография при панкреонекрозе • Оттеснение желудка при скоплении жидкости в сальниковой сумке

Компьютерная томография • Ложная киста хвоста поджелудочно й железы

I фаза – ферментативная • В первые пять суток заболевания происходит формирование некроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока.

Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше(24 -36 часов). Выделяютдве клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

Нетяжёлый острый панкреатит. • Частота встречаемости 95%, летальность – 2 -3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1, 0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2 -я неделя заболевания) • характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3 -ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). • Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14 -х суток от начала заболевания.

Современная концепция лечения больных с панкреонекрозом • Консервативные мероприятия • Малоинвазивные вмешательства

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания) • Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите • Осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

• а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.

); • б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); • в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: • голод; • зондирование и аспирация желудочного содержимого; • местная гипотермия (холод на живот); • анальгетики; • спазмолитики; • инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24 -48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией • препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх3 р подкожно

Принципы консервативной терапии • Инфузионная терапия • Антибиотикотерапия • Применение сандостатина и ингибиторов протеаз • Антиоксидантная терапия (микседол, Вит С) • Кишечный лаваж • Раннее энтеральное зондовое питание • Гирудотерапия

. Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита 1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): • препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкгх3 р подкожно; 2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. ). 3.

, оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); • антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5. Детоксикация: 6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III — IV поколений или фторхинолоны II — III поколений в сочетании с метронидазолом) 7.

Кишечный лаваж и энткральное зондовое питание

Лапароскопия показана: • • пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; • • при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции • а) подтверждение диагноза острого панкреатита • наличие • • отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; • наличие выпота с высокой активностью амилазы • наличие стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: • геморрагический характер ферментативного выпота • распространённые очаги стеатонекрозов; • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки в) лечебные задачи: • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе

Схема дренирования при выполнении лапароскопии по поводу панкреонекроза

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе • Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита. • УЗ-признаки ПИ: сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреатической клетчатке.

Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата 1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. 2. Энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП). 3.

Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III — IV поколений или фторхинолоны II — III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы). 4.

Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2 -3 дня) или введение в назоинтестинальный зонд суспензии арбидола. 5. Пункция и дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем

Малоинвазивные вмешательства при панкреонекрозе

Малоинвазивные вмешательства при панкреонекрозе

Гирудотерапия • Применение пиявок на эпигастральную область способствует улучшению микроциркуляции и рассасыванию парапанкреатичес кого инфильтрата.

Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки из люмботомного доступа.

Основным методом санации гнойнонекротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

Динамическое ультразвуковое исследование Флегмона забрюшинного пространства

Эхоконтролируемые вмешательства Забрюшинное пространство 4 Поддиафрагмальное пространство 5

Малоинвазивные вмешательства при панкреонекрозе Состояние после дренирования полости сальниковой сумки

Источник: https://present5.com/ostryj-pankreatit-klinika-diagnostika-protokol-lecheniya-anatomiya/

Комплексная диагностика панкреатита: максимально полный ответ

Панкреатит – острое или хроническое воспаление поджелудочной железы, в отдельных случаях приводящее к развитию тяжелого осложнения – панкреонекроза.

Клиническая картина обычно не оставляет сомнений в диагнозе, однако диагностика панкреатита всегда проводится комплексно, с применением физикальных, инструментальных и лабораторных методик.

Предположить наличие процесса можно самостоятельно, по специфическим симптомам. Однако окончательный диагноз ставится в условиях гастроэнтерологического отделения стационара.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы

Первым и основным симптомом панкреатита является боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину (опоясывающая). Возникает остро, через несколько часов после употребления алкоголя, энергетических напитков, жирной или чрезмерно острой пищи. В редких случаях провоцирующий фактор отсутствует. Ощущения усиливаются при положении больного лежа на спине.

Основная жалоба при панкреатитах – боль в животе

Другие характерные симптомы:

1. Незначительная тахикардия (95-110 ударов/минуту), снижение артериального давления.
2. При выраженном болевом синдроме, а также при гипертонической болезни возможны эпизоды повышенного артериального давления.
3. Температура тела субфебрильная.
4. На коже живота возможно появление эритематозных узелков.
5. При тяжелых процессах вокруг пупка образуется синее пятно, по бокам – участки зелено-коричневого или красно-фиолетового окрашивания, обусловленные распадом гемоглобина и выходом продуктов его деструкции в ткани.
6. Диспепсические явления возникают через несколько часов после начала заболевания.
7. Отмечается метеоризм, умеренное вздутие, болезненность и напряжение мышц живота во время пальпации.

Особенности диагностики острого и хронического панкреатита

Острый панкреатит отличается выраженным болевым синдромом. Снять боль с помощью анальгетических и спазмолитических препаратов не удается. Болезнь может протекать по инфильтративному или некротическому типу.

При панкреонекрозах клинические проявления наиболее выражены. Отмечаются признаки эндотоксикоза, в брюшной полости скапливается выпот. Возможно развитие экссудативного плеврита. Возникает рвота, кишечная непроходимость, полиорганная недостаточность.

Определяется положительный симптом Воскресенского, Керте, Мейо-Робинсона.

Хронический панкреатит в стадии ремиссии может не иметь клинических признаков или приводить к развитию незначительных диспепсических явлений.

20% случаев заболевания протекает по безболевому варианту. Отмечается нарушение толерантности к глюкозе, возможно развитие сахарного диабета I типа.

Комплекс мероприятий

При постановке диагноза применяется УЗИ и другие визуализирующие методики

Постановка диагноза производится после тщательного сбора анамнеза, внешнего осмотра больного, лабораторных и инструментальных обследований.

Необходима тщательная дифференциальная диагностика, так как некоторые заболевания приводят к сходной с панкреатитом клинической картине:

• Сбор анамнеза. У пациента необходимо выяснить, как давно и в какой последовательности появились беспокоящие симптомы, что предшествовало их возникновению. Большое значение имеет характер питания пациента, нерегулярный прием пищи, злоупотребление алкоголем, любовь к острым, соленым, копченым блюдам. Также выясняют характер трудовой деятельности больного. Развитие панкреатита может быть спровоцировано контактом с токсическими производственными веществами.
• Внешний осмотр. Осмотр начинают с полости рта. При панкреатитах может отмечаться сухость слизистых оболочек, белый налет, «лакированный» язык. При осмотре живота выявляют вышеописанные изменения цвета кожи. При накоплении большого количества жидкости внутри брюшной полости живот выпуклый, присутствует выпячивание пупка. При выстукивании – чередование участков тупого и тимпанического звука.
• Лабораторная диагностика. Основной диагностический признак острого панкреатита – рост уровня ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсиногена, фосфолипазы. При хронических процессах в крови присутствует лейкоцитоз, в каловых массах определяется большое количество неусвоенного жира. Рост количества ферментов умеренный, не столь резкий, как при острой разновидности болезни.
• Инструментальные методы. Используются для уточнения диагноза. Пациенту могут быть назначены такие способы обследования, как:
  • УЗИ – атрофия паренхимы органа, наличие конкрементов, псевдокист, кальциевых отложения. На ранних стадиях развития хронического панкреатита неэффективно;
  • КТ – атрофия поджелудочной железы, утолщение перипанкреатической фасции, расширение главного протока;
  • МРТ – снижение интенсивности сигнала T1W1, заполненные жидкостью структуры, снижение контрастности;
  • ЭРХПГ – нерегулярное расширение протоков, их обструкция, увеличение размеров органа;
  • ФГДС – при панкреатитах не имеет важного диагностического значения. В некоторых случаях используется для диагностики сопутствующих нарушений;
  • рентгенография – 40% случаев хронического панкреатита выявляет кальцификаты в составе поджелудочной железы;
  • лапароскопия – позволяет визуально осмотреть ПЖ. Применяется при неэффективности всех других способов диагностики, так как сопряжена с операционными рисками. Позволяет выявить макроскопические изменения органа.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как острый аппендицит на начальной стадии развития, холецистит, гастроэнтерит и другие заболевания органов брюшной полости. Как правило, применение визуализирующих методик не оставляет сомнений в правильности поставленного диагноза.

Особенности диагностики у детей

При диагностировании панкреатита у детей следует учитывать, что интерстициальный отек ПЖ протекает в более мягкой форме. Рост уровня панкреатических ферментов умеренный, температура тела часто держится на субфебрильном уровне. Характерна задержка стула вместо диареи у взрослых. Живот обычно мягкий, напряжение мышц отмечается только при панкреонекрозе.

Хронические панкреатиты у детей часто протекают бессимптомно. Умеренная болезненность обнаруживается только при глубокой пальпации живота. Возможны эпизоды диареи, стеатореи. Уровень амилазы повышается через 12 часов и снижается через 2-4 дня от начала обострения.

Особенности в зависимости от пола и возраста

У пожилых людей панкреатит может протекать бессимптомно или смазано

В целом диагностика у пациентов разного пола и возраста не имеет принципиальных отличий. Нужно учитывать, что у пожилых людей болезнь может протекать в смазанной, неявной форме.

Многие дети склонны преувеличивать интенсивность болевого синдрома, что вынуждает врача назначать чрезмерное количество диагностических мероприятий.

Это происходит, так как специалист не может понять, почему клиническая картина не соответствует данным инструментальных обследований.

В отношении детей и ослабленных пациентов не следует применять инвазивные методики обследования. Предпочтение отдается чрескожным способам осмотра поджелудочной железы (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ).

Как ставится окончательный диагноз

Диагноз ставится на основании полного диагностического комплекса

Окончательный диагноз ставится после прохождения пациентом полного курса обследования и получения врачом результатов проведенной работы. При этом весь набор возможных исследований не применяется.

На начальном этапе больному назначают физикальное и лабораторное обследование плюс один из вариантов визуализации ПЖ, обычно УЗИ или рентгенографию.

Другие способы используют тогда, когда клиническая и лабораторная картина свидетельствует о наличии болезни, а визуальные признаки изменений со стороны пораженного органа не обнаруживаются.

Панкреатит – тяжелое заболевание с неопределенным прогнозом. Поэтому каждый человек, имеющий склонность к заболеваниям пищеварительной системы, должен знать его основные признаки. При появлении первых симптомов ждать развития полной картины не следует. Необходимо обратиться в медицинскую организацию для подтверждения диагноза и раннего начала терапии.

Источник: https://lechigastrit.ru/pankreatit/diagnostika/kompleksnaya.html

Острый панкреатит: протоколы диагностики и лечения

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза — ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

• Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
• Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

• асептические расплавление и секвестрация — стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
• септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

• Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.
• Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания)
• I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите
• Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).

Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. протокол IV).

2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый).

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный синдром;
— нестабильная гемодинамика — тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (

Источник: http://medafarm.ru/page/stati-doktoru/khirurgiya/ostryi-pankreatit

Протоколы диагностики и лечения хронического панкреатита в РБ

Хронический панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.

Хронический панкреатит согласно МКБ-10 классифицируется как:

• K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
• K86.1 другие хронические панкреатиты.

Клиническими критериями хронического панкреатита являются:

• наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита;
• хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
• синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела), и (или)
• сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе.

• наличие всех признаков: имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия); имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови;имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
• или наличие всех следующих признаков: имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
• или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4.

• общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону;
• при болевом синдроме: терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в средних терапевтических дозах;в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут;
• при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета 25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно;
• при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с рекомендациями врача-эндокринолога.

• Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист, нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта участкового (врача общей практики) постоянно.
• Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку поджелудочной железы.
• Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания, снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.

Источник: http://gastronews.by/for-doctors/protocols/khronicheskiy-pankreatit/