Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

  • 31 Июля, 2018
  • Эндокринология
  • Попова Наталья

Заболевания щитовидной железы очень распространены. Происходит это по многим причинам, а ведь этот орган участвует во многих процессах, происходящих в организме человека. Гипотиреоз манифестный — одно из заболеваний щитовидной железы.

Работа щитовидной железы

Организм человека — сложная система, все в ней взаимосвязано и взаимозависимо. Вот и щитовидная железа — очень важный и необходимый инструмент правильной работы многих систем человеческого организма. Роль ее огромна — она вырабатывает три вида гормонов:

  • тироксин (тетрайодтиронин) — гормон T4;
  • трийодтиронин — гормон T3;
  • кальцитонин.

Йодтиронины участвуют в росте как отдельных клеток, так и в работе всего организма. Кальцитонин необходим для костной системы — он участвует в восполнении износа костной ткани.

Нарушения в работе щитовидной железы проявляются недостатком или избытком выработки гормонов, получивших название гипотиреоз (недостаток), гипертиреоз (избыток), тиреотоксикоз, также основанный на излишней продуктивной деятельности щитовидной железы.

Гипотиреоз манифестный относится как раз к заболеваниям, связанным с недостаточностью функционирования этого органа.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Что означает гипотиреоз?

Некоторые из тех, кто обращается по поводу плохого самочувствия на обследование в медицинское учреждение, слышат диагноз — «манифестный гипотиреоз».

Что это такое? Щитовидная железа вырабатывает три вида гормонов, участвующих во многих процессах, происходящих в организме человека. Если щитовидка работает плохо, и количество гормонов вырабатывается намного меньше, чем требуется, то речь идет о гипотиреозе.

Такое состояние очень опасно. Если щитовидка функционирует неправильно, у человека развиваются серьезные патологии: дети могут получить крайнюю степень такого состояния — кретинизм, а у взрослых обнаруживается микседема.

Гипотиреоз — серьезное патологическое состояние, которое может быть вызвано нарушениями как в самой щитовидке, так и в усвоении организмом продуцируемых ею гормонов.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Классификация гипотиреоза

Гипотиреоз как заболевание был описан в конце 19 столетия — в 1873 году.

С тех пор учеными немало подробностей выяснено о работе щитовидной железы, о проблемах, возникающих в процессе ее функционирования, а также об обстоятельствах, когда выработанные гормоны усваиваются плохо или не усваиваются вовсе. Классифицируют гипотиреоз по нескольким характеристикам. Одна из них — степень тяжести заболевания:

  • Субклинический или латентный гипотиреоз характерным признаком имеет нормальный уровень гормона тиреотропина, продуцируемого гипофизом, и повышенный уровень гормона Т4, вырабатываемого щитовидкой.
  • Манифестный гипотиреоз, при котором тиреотропный гормон гипофиза вырабатывается больше, чем необходимо, а вот гормон Т4 продуцируется, наоборот, недостаточно.
  • Компенсированный — гипотиреоз «сглажен» медикаментозной терапией.
  • Декомпенсированный — заболевание не повергается никакому лечению, что приводит к серьезным нарушениям в организме и к следующей стадии болезни.
  • Осложнённый гипотиреоз с тяжелыми патологиями: кретинизм, выпот в серозные полости, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, микседема, микседематозная кома.

Как видно, манифестный гипотиреоз — следующая ступень после латентного, вялотекущего, без особых признаков заболевания с нарушением функционирования щитовидной железы.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Щитовидка заявляет!

Одно из трудно диагностируемых на начальной стадии заболеваний — гипотиреоз. Манифестная форма этой проблемы со щитовидной железой служит своеобразным предупреждением, что дальше будет только хуже, если не принять действенных мер.

Щитовидка как бы заявляет, что пора обратить внимание именно на нее.

Нарушение в работе этого важного органа эндокринной системы отражается на общем состоянии здоровья, начиная от внешних признаков, самочувствия до сбоев в работе других органов и систем.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Симптомы

Наиболее часто устанавливаемый диагноз — манифестный гипотиреоз. Симптомы проявления этой стадии нарушения в работе щитовидки следующие:

  • быстрая утомляемость;
  • апатия;
  • сонливость;
  • рассеянность;
  • сбои в работе желудочно-кишечного тракта — запоры, диарея, вздутие.
  • отечность кожных покровов и слизистых, не снимаемая приемом диуретиков;
  • головные боли;
  • сухость кожных покровов, возможно изменение цвета с желтушностью;
  • ломкость ногтей и волос;
  • выпадение волос;
  • осиплость голоса;
  • снижение либидо;
  • нарушение менструального цикла;
  • потливость;
  • пониженная температура тела;
  • брадикардия;
  • пониженное давление;
  • судороги, особенно в икроножных мышцах;
  • приступы «псевдостенокардии»;
  • мышечные боли и слабость;
  • увеличение массы тела на фоне отсутствия аппетита.

Все эти симптомы сами по себе воспринимаются человеком как нечто незначительное, он может списывать их на обыденные недомогания, связанные с проблемами на работе или в семье, простудные заболевания, усталость. Но самолечение в любом случае приводит к развитию болезни.

А гипотиреоз при отсутствии адекватного лечения может привести к серьезным проблемам вплоть до комы и летального исхода. Поэтому так важно при любых проблемах со здоровьем обращаться в медицинское учреждение для постановки диагноза.

К тому же манифестный гипотиреоз можно выявить, лишь проведя необходимые исследования.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

По какой причине может появиться проблема?

Первичный манифестный гипотиреоз — особое заболевание, имеющее под собой несколько возможных причин развития:

  • генетическая предрасположенность;
  • аплазия щитовидной железы;
  • атрофия щитовидной железы на фоне гормональных изменений в организме;
  • аутоимунные проблемы (аутоимунный тиреоидит);
  • йододефицит в организме человека.

Также гипотиреоз может быть вторичным проявлением нарушений в организме, которые связаны с воспалительными заболеваниями, нейроэндокринными нарушениями, травмами или опухолями гипоталамо-гипофизарной связки. Такой гипотиреоз получил название вторичного.

Болезнь может носить и периферический характер, связанный с нарушением восприимчивости тканей организма к гормонам щитовидной железы.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Будущим мамам

Женщинам, желающим забеременеть или уже находящимся в положении, следует особое внимание обратить на работу щитовидной железы. Нарушения в ее функционировании, как гипотиреоз, так и гипертиреоз, негативно скажутся на развитии будущего малыша. Манифестный гипотиреоз должен пройти стадию компенсаторного лечения прежде, чем женщина забеременеет.

Хотя латентная стадия данного заболевания может развиться и во время беременности у здоровой женщины по субъективным причинам — растущий плод требует своей доли необходимых элементов. Поэтому беременным назначаются дополнительные препараты йода, особенно в областях, которые небогаты этим микроэлементом.

Также при подозрении на гипотиреоз необходимо пройти клиническое обследование, чтобы получить необходимую терапию.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Диагностика

Гипотиреоз манифестный проявляется внешними признаками на фоне гормональных изменений. Для установления причины плохого самочувствия и внешних изменений врач назначит комплекс обследований, которые позволят поставить правильный диагноз. Для начала назначаются стандартные анализы — общий анализ крови и мочи.

Затем следует пройти обследование крови на гормоны — повышенный уровень тиреотропина (продуцируемого гипофизом гормона) позволит определить болезнь даже на начальных стадиях. Далее могут последовать анализы на иммунологический статус и биохимический состав крови.

Выявленные нарушения требуют определения причины их появления — проводится УЗИ, рентгенография или компьютерная томография для обнаружения проблемы — опухоли, изменения структуры железы.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Чем лечить?

Одно из достаточно распространенных заболеваний щитовидной железы — манифестный гипотиреоз. Лечение его назначается только лечащим врачом с учетом многих показателей — течение заболевания, его причина, анамнез больного, сопутствующие проблемы со здоровьем. В современной практике лечение гипотиреоза проводится двумя путями.

Первый — традиционный. В этом случае основа медицинской помощи — гормональная терапия. Дозу лекарственного препарата назначает врач, под регулярныи контролем она изменяется в ту или другую строну в зависимости от результатов лечения. Вместе с гормональными препаратами назначаются иммуностимуляторы, витамины для поддержания общего состояния организма.

Второй путь — интегральная медицина. Это особый вид вмешательства, который рассматривает объект лечения как причину, а не как следствие.

В таком способе избавления от болезней учитывают возможности традиционной и нетрадиционной медицины — медикаменты, акупунктуру, БАДы, фитопрепараты, моксотерапию (точечное прижигание, прогревание).

Это направление предполагет нормализацию функционирования щитовидной железы, улучшение гормонального фона.

Помимо всего прочего, лечение манифестного гипотиреоза требует коррекции рациона питания, исключения из меню жирных, острых, сладких блюд. Также необходимо полностью отказаться от употребления алкоголя.

Рецепты народной медицины могут служить помощью в лечении такого заболевания, ведь многие растения содержат гормоноподобные компоненты и йод.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Возможная профилактика

Профилактические меры всегда лучше, чем лечение уже проявившегося заболевания. Чтобы избежать многих проблем со здоровьем, в то числе и гипотиреоза, следует вести правильный образ жизни и питания.

Полноценный рацион со всеми необходимыми макро- и микроэлементами, витаминами позволит организму работать так, как заложено природой. Манифестный гипотиреоз и йод — союзники не только в борьбе с болезнью, но и в ее профилактике, ведь именно йод служит основой для качественной работы щитовидной железы.

Его недостаток может стать толчком к развитию недостаточности выработки гормонов этой важной железой.

Гипотиреоз манифестный — форма недостаточности выработки гормонов щитовидной железой, которая отражается на внешнем виде, самочувствии, мировосприятии.

И если ее вовремя не распознать и не лечить, можно получить осложненную форму заболевания, способную привести к летальному исходу.

Поэтому все проблемы со здоровьем нужно решать вместе с врачом, проходя необходимые обследования и адекватное лечение в соответствии с диагнозом.

Источник: https://SamMedic.ru/333087a-manifestnyiy-gipotireoz-simptomyi-i-lechenie

Манифестный гипотиреоз

Щитовидная железа — единственный орган внутренней секреции, обладающий способностью накапливать продуцируемые гормоны. Одним из самых распространенных эндокринных аутоиммунных заболеваний у людей, проживающих в регионах с йодным дефицитом, является манифестный гипотиреоз (МГ), который еще называют первичным.

Что это такое

  • Манифестный гипотиреоз (МГ) – нарушение в работе щитовидной железы, сопровождаемый уменьшением или прекращением выработки тиреоидных гормонов, обусловленных поражением или разрушением тканей щитовидной железы (ЩЖ).
  • Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  • Первичный гипотиреоз подразделяется на стадии:
  • субклиническую (латентную);
  • манифестную;
  • осложненную.

Они отличаются степенью тяжести поражения организма и проявлением симптомов, характерных для каждой стадии развития болезни.

В свою очередь МГ бывает двух видов:

  • компенсированный (ЩЖ вырабатывает тиреоидные гормоны в недостаточном количестве);
  • декомпенсированный (необходимые для организма гормоны не вырабатываются).
  1. Указанные  виды отличаются по сложности выздоровления, схеме лечения и поддерживающей терапии.
  2. Манифестный гипотиреоз бывает как врожденным, так и приобретенным заболеванием. Распространенные причины отклонений в выработке ТГ приведены в следующей таблице:
  3. Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  4. При МГ уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышается, а уровень свободных гормонов Т3 и Т4 понижается. Тиреоидные гормоны (ТГ) оказывают на человеческий организм широкий спектр действия:
  • увеличивают поглощение глюкозы клеткой;
  • стимулируют выработку клеточных ферментов;
  • повышается работа отделов человеческого организма и улучшаются его функции.
Читайте также:  Виды заболеваний паращитовидной железы

Дефицит ТГ приводит к всевозможным тяжелым патологиям в работе внутренних органов человека.

При ранней, точной диагностики это заболевание поддается эффективной терапии.

Причины и последствия

Возрастные изменения щитовидной железы влекут за собой нарушения гормонального фона и иммунной системы. При развитии гипотиреоза клетки щитовидной железы перестают выполнять свои функции, и иммунитет воспринимает их, как враждебные, требующие уничтожения.

Мг у мужчин

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактикаДействие гормонов щитовидной железы в мужском организме отражается на развитии и функциональной активности репродуктивной системы. Однако своевременная диагностика затруднена из-за низкой заболеваемости манифестным гипотиреозом мужской части населения, по сравнению с женской. В начальной стадии симптомы болезни отсутствуют или выражены слабо, но затем, при дальнейшем развитии болезни, проявляются внезапно. В мужском организме МГ проявляет себя агрессивно, быстро. Диагностика заболевания происходит поздно, время упущено, и медикаментозное и хирургическое лечение будет малоэффективно. При переходе заболевания в осложненную фазу у мужчин начинает развиваться импотенция.

У детей

Заболевание манифестным гипотиреозом у детей носит врожденный характер. Это вызвано патологиями в развитии щитовидной железы на 4 – 9 неделе беременности. ТГ необходимы для формирования мозговых структур и последующего нормального развития головного мозга ребенка.

Во внутриутробном развитии

Порок ЩЖ возникает под влиянием тиреотоксических препаратов, принимаемых будущей матерью, а также при аутоиммунном тиреоидите у беременных. Нельзя исключать и внутриутробные инфекции. Для исключения диагноза «манифестный гипотиреоз» и патологий щитовидной железы у плода, матери назначаются анализы на содержание соответствующих гормонов.

Поздняя диагностика заболевания и несвоевременное лечение приводит к пожизненной инвалидности ребенка.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

После рождения

Родителям стоит обратить пристальное внимание, если в первые дни и месяцы жизни у ребенка симптомами присутствует:

  • отечность слизистых;
  • плохое отхождение мекония;
  • позднее отпадение пупочного отростка;
  • пупочная грыжа;
  • продолжительная желтушка;
  • пассивность, вялость, сонливость, быстрое утомление.

Проявления этих симптомов сигнализирует о наличии врожденного гипотиреоза.

Заболевший ребенок к 3 месяцу отстает в развитии, не держит головку. Позже может не переворачиваться на бок, не садиться, плохо прибавлять в весе, не идет на контакт с окружающими. На фоне недостатка тиреоидных гормонов развивается анемия и проблемы в строении и функционировании сердца.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, симптомы заболевания выражены неярко, так как вместе с молоком матери, восполняется нехватка ТГ. Переход на искусственное вскармливание и введение прикорма ускоряют проявление врожденной болезни.

У подростков

Самой распространенной причиной возникновения заболевания у подростков служит наличие йододефицита.

Развитие манифестного гипотиреоза приводит к отставанию в умственном развитии, снижению работы иммунитета, повышенной утомляемости, рассеянному вниманию, что отражается на успеваемости в школе.

В тяжелом проявлении МГ у подростков наблюдается задержка полового созревания и физического развития.

У женщин

Представительницы женского пола более подвержены заболеваниям щитовидки, нежели мужчины. Основная причина — чувствительность женского организма к колебаниям гормонального фона. Часто манифестный гипотиреоз провоцируется беременностью, родами и наступлением менопаузы.

Дефицит йода, анемия также повышают риск возникновения болезни. Сбой в гормональном фоне влияет на выработку половых гормонов, это влечет за собой нарушения менструального цикла, прекращение созревания яйцеклеток, бесплодию, патологии в работе центральной нервной системы.

При беременности

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Резкие тревожные изменения в гормональном фоне во время беременности опасны как для матери, так и для будущего ребенка. При диагностировании, но отсутствии лечения, беременность заканчивается выкидышем. Нередки случаи замирания плода на любом сроке и отслойка плаценты. При нехватке тиреоидных гормонов высока вероятность рождения ребенка с многочисленными патологиями.

При климаксе

С наступлением менопаузы необратимо снижается выработка уровня тиреоидных гормонов и эстрогенов. Это обусловлено возрастными изменениями и перестройкой физиологических функций в женском организме.

Манифестный гипотиреоз выявляется у 7–10% женщин и у 2–3% мужчин. По статистике, ежегодно 5% случаев латентной формы заболевания переходит в манифестную.

Симптомы

Проявления болезни разнообразны. Различия симптомов зависят от стадии протекания болезни. В субклиническом периоде гипотиреоза организм старается самостоятельно восполнять дефицит ТГ, поэтому заболевание протекает бессимптомно.

При манифестной форме симптомы заболевания проявляются явно и ярко.

Первыми тревожными проявлениями болезни у взрослых служат:

  • чувство зябкости;
  • беспричинное понижение температуры тела;
  • стремительное повышение веса без видимых причин. Масса тела остается неизменной при занятиях спортом и диетах;
  • отечность слизистых;
  • запоры;
  • апатия;
  • депрессия и психозы;
  • слабость, нарушение сна, вялость;
  • ухудшение внешнего вида волос, кожи и ногтей;
  • нарушения памяти и концентрации внимания.
  • Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  • Данные симптомы похожи на проявления авитаминоза, но после приема курса витаминов, ситуация только ухудшается.
  • При отсутствии диагностики и лечения признаки манифестного гипотиреоза дополняются:
  1. нарушениями менструального цикла (в виде задержек);
  2. замедлением пульса;
  3. затрудненным дыханием;
  4. аритмией;
  5. чувством сдавленности в горле и пищеводе;
  6. осиплостью голоса;
  7. снижением либидо.

При игнорировании тревожных симптомов, отсутствии лечения и развития заболевания у пациента нарушается работа центральной нервной системы, возникают отеки сердца, легких и головного мозга, внутренних органов. Больной впадает в гипотиреоидную кому.

Диагностика

Диагностика заболевания затруднена отсутствием специфичных симптомов. Манифестный гипотиреоз протекает под клиническими масками сопутствующих болезней.

  1. Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  2. Поэтому, эндокринологу необходимо тщательно расспросить пациента о проявившихся симптомах и назначить лабораторные анализы на уровень ТТГ и дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенография, МРТ или КТ).
  3. К лабораторным анализам, необходимым для диагностирования МГ относят:
  1. общий анализ крови — для выявления по количеству эритроцитов и СОЭ наличия воспалительного процесса;
  2. пробу Реберга, пробу Зимницкого — для исключения терапевтических заболеваний мочеполовой системы;
  3. исследования крови на содержание гормонов ТТГ, Т3 и Т4;
  4. забор крови на иммунограмму, чтобы исключить развитие иных аутоиммунных заболеваний, и определить воздействие иммунной системы на щитовидную железу;
  5. исследования крови на уровень холестерина.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы при манифестной форме заболевания наблюдается снижение эхогенности органа, нарушение кровотока, кисты, узлы и новообразования.

Лечение

Целями лечения заболевания являются:

  • устранение расстройства обмена веществ;
  • компенсирование недостатка гормонов;
  • нормализация физического и нервно-психического состояния больного.

Оптимальным лечением манифестного гипотиреоза служит заместительная терапия с применением препаратов, содержащих тиреоидные гормоны L — T4. Эти медикаменты поддерживают необходимый для пациента уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в крови. Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от исходного уровня ТГ.

Одновременно назначается прием витаминов, препаратов для улучшения метаболизма в клетках нервной системы, курс массажа и гимнастики. В зависимости от осложнения МГ и присутствия симптомов сопутствующих заболеваний, эндокринолог  назначает прием дополнительных медикаментов. Продолжительность лечения основывается на контрольных результатах анализов пациента.

При врожденной форме манифестного гипотиреоза гормональная терапия проводится пожизненно.

Контроль

Для контроля изменений гормонального фона пациенту назначается периодическая сдача крови для клинико-лабораторных исследований. Частоту периода определяет лечащий врач.

Народные средства

  • Лечения народными методами не могут заменить гормональных препаратов, поэтому средства народной медицины выступают лишь дополнительной терапией к медикаментозному лечению.
  • Прием любого средства, влияющего на работу щитовидной железы необходимо предварительно обсудить с лечащим врачом.
  • При подозрениях на манифестный гипотиреоз надо в кратчайшие сроки обратиться в поликлинику, сдать необходимые анализы, пройти назначенные исследования, неукоснительно выполнять рекомендации врача и не заниматься самолечением.

Источник: https://medjeleza.ru/shitovidnaya/gipotireoz/manifestnyj-gipotireoz

Как проявляется манифестный гипотиреоз?

Одним из заболеваний эндокринной железы является гипотиреоз. Чаще всего он встречается у представительниц женского пола. Так, согласно статистике ВОЗ вероятность этого составляет 19 из 1000 случаев у женщин и только 1 из 1000 у мужчин. О классификации данного явления, о том, что такое манифестный гипотиреоз и о многом другом узнайте далее.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Классификация заболевания

Гипотиреоз может быть таких типов, как:

  • первичный (тиреогенный);
  • вторичный (гипофизарный);
  • третичный (гипоталамический);
  • тканевой (периферический).

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Выделяют также генетическую и приобретенную форму недуга. Вторая образуется после хирургического вмешательства, например, после вырезания эндокринной железы. По степени тяжести гипотиреоз делят на:

  • латентный (субклинический) – увеличенное соотношение гормонов ТТГ при стандартном Т4;
  • манифестный – увеличенное выделение ТТГ, при малом соотношении Т4;
  • компенсируемый;
  • декомпенсированный;
  • усугубленного течения (с осложнениями).

Гипотиреоз усугубленного течения может быть сопряжен с такими процессами, как кретинизм или недостаточность сердечного типа. Это не распознанные вовремя случаи, которые без своевременного начала лечения и оптимально подобранной заместительной терапии могут спровоцировать развитие микседематозной комы при манифестном гипотиреозе.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Причины возникновения

Чаще всего гипотиреоз, в том числе и манифестный, образуется как следствие аутоиммунного тиреоидита. Это такое воспаление ЭЖ, которое связано с дисбалансом в работе иммунитета, например, формированием аутоантител. Дополнительными факторами формирования начальной формы гипотиреоза следует считать:

  1. генетически обусловленное уменьшение и аплазию (отсутствие) щитовидки;
  2. врожденные дефекты в рамках биологического синтеза гормонов;
  3. операцию на ЭЖ, которая называется струмэктомией;
  4. избавление от токсического зоба радиоактивным йодом и облучением;
  5. недостаток йода (одна из главных причин манифестного гипотиреоза);Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  6. влияние медикаментов;
  7. новообразования, острые и рецидивирующие инфекции ЭЖ (тиреоидит или туберкулез).

Вторичный гипотиреоз может образовываться в рамках воспалительного процесса, новообразования или отслоения тканей. Также причиной его возникновения может оказаться резекция или повреждение гипофиза. Все это провоцирует усугубление выработки тиреотропного гормона или тиреолиберина.

Симптомы

Как и гипотиреоз любого другого типа манифестный характеризуется симптомами, которые достаточно трудно распознать. Тем более это будет проблематично на начальном этапе, потому что отдельно взятые признаки не специфичны.

Читайте также:  Кальцинаты в щитовидной железе: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Так, это может быть ожирение, уменьшение температурных показателей тела, а также зябкость (перманентное ощущение холода из-за усугубления метаболизма) и желтизна кожи.

У женщин после 35 – это может быть рано начавшийся атеросклероз в рамках осложнений манифестной формы.

Гипотиреоз может проявляться также:

  • микседематозными отеками: кругами под глазами, затрудненным дыханием и усугублением слуха, изменением голоса;
  • сонливостью, заторможенностью таких процессов, как мышление, речь, эмоциональность;Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика
  • одышкой, болезненными ощущениями в сердце и загрудинной области, урежением сердечных сокращений или увеличением сердца (очень часто при манифестной форме);
  • склонностью к запорам, диареей и увеличением печени;
  • потерей чувствительности конечностей;
  • истончением и выпадением волос;
  • нарушением или прекращением менструаций.

Проявления гипотиреоза могут быть еще более специфичными и индивидуальными. В любом случае необходимо обратиться к эндокринологу.

Диагностика

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Для подтверждения аутоиммунного характера манифестного типа и проведения дифференциальной диагностики заболеваний, необходимо установить титры некоторых антител к рецепторам ТТГ. Это поможет предупредить вероятность рецидива болезни.

Для идентификации того, какое именно заболевание привело к манифестному гипотиреозу и нарушению работы железы в целом необходимо будет провести сцинтиграфию и УЗИ. Возможно также осуществление пункционной биопсии.

Лечение

Имеется всего лишь два варианта борьбы с гипотиреозом, что предполагает увеличение соотношения гормонов. Первый метод – это замещение недостающих гормонов ЭЖ за счет заместительной гормональной терапией (например, при манифестном типе). Второй – восстановление щитовидки компьютерной рефлексотерапией. О каждом из способов отдельно.

ЗГТ

Такие препараты, как «Левотироксин» и «Эутирокс» прописывают, если формируется манифестный гипотиреоз. Дозировку средства назначают в индивидуальном порядке.

При этом учитывается возраст, сопутствующие заболевания (в основном сердечно-сосудистой системы). Минимальное количество равно 25 мкг, а при манифестной форме – 30 мкг, но со временем доза становится все больше.

Увеличение осуществляется до тех пор, пока не повысится Т4, а ТТГ не уменьшится до нормального состояния.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактикаПрепарат для лечения гипотиреоза

При хроническом аутоиммунном тиреодите ЗГТ проводится всю жизнь с постоянным увеличением дозы препаратов.

Отрицательной стороной этого способа борьбы с гипотиреозом является значительное количество побочных эффектов: от повышения артериального давления до аллергических реакций.

Кроме того, при лечении манифестной формы большими дозировками, 70% женщин сталкивается в будущем с проблемами зачатия и вынашивания ребенка.

Компьютерная рефлексотерапия

Для того чтобы щитовидка начала производить гормоны, необходимо привести в нормальное состояние иммунитет.

Это невозможно за счет лекарственных средств, потому что на сегодняшний день отсутствуют такие медикаменты, которые влияли бы на процессы аутоиммунного характера в ЭЖ.

Однако бороться с манифестным гипотиреозом вполне возможно методом компьютерной рефлексотерапии. При этом происходит воздействие на биологически активные точки человека.

Именно так получится нейтрализовать причину формирования гипотиреоза, а также стабилизировать деятельность иммунитета. Благодаря этой методике, которая подходит и для манифестного типа, получается восстановить соотношение функциональных тканей железы. Именно после этого она производит гормоны в соотношении, требуемом для организма.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактикаПроцесс проведения компьютерной рефлексотерапии

Если больной ранее использовал гормоны для борьбы с манифестным гипотиреозом, то в процессе восстановления за счет компьютерной рефлексотерапии их дозу со временем уменьшают и в 90% случаев отменяют. Таким образом, если осуществлять восстановление за счет представленной рефлексотерапии, то в организме начнет происходить:

  • восстановление объема и структуры ЭЖ;
  • восстановление выработки своих гормонов;
  • прекращение зависимости от ЗГТ, в том числе и при манифестной форме;
  • значительное улучшение общего самочувствия;
  • недопущение осложнений.

Относительным недостатком метода является его высокая стоимость. В целом же он является более безопасным и быстрым способом борьбы с гипотиреозом, чем ЗГТ. Так, справиться с манифестной формой получается в два раза быстрее.

Таким образом, даже при незначительных, но постоянных изменениях самочувствия необходимо обратиться к врачу. Манифестный гипотиреоз, как и любой другой тип, лучше всего поддаются лечению на начальных стадиях.

Источник: https://EndokrinPlus.ru/manifestnyj-gipotireoz

Манифестный гипотиреоз

Манифестный гипотиреоз – заболевание эндокринной системы, которое проявляется в форме дефицита гормонов щитовидной железы. Это одна из форм гипотиреоза, которую можно выявить и вылечить.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Описание заболевания

Дефицит гормонов щитовидной железы – наиболее часто диагностируемое и распространенное заболевание. Гипотиреоз может быть первичным, вторичным и третичным. Первичный гипотиреоз диагностируется у женщин в три раза чаще, чем у мужчин. Эту болезнь еще называют дамской.

С возрастом у женщин начинает деструктироваться щитовидная железа, что вызывает первичный гипотиреоз. Причины заболевания могут быть не всегда очевидны. По сути, клетки железы просто перестают выполнять свою функцию, либо иммунная система воспринимает их, как чужеродные.

Поскольку в организме нет ненужных гормонов, и каждый из них играет определенную роль, чем раньше будет определен манифестный гипотиреоз, тем проще будет составить адекватную схему лечения и не допустить осложнений.

Причины заболевания

Для продуцирования гормонов, щитовидной железе необходим йод. Кроме того, необходимо гормональное равновесие во всей эндокринной системе и чувствительность рецепторов к тиреоидным гормонам. Потому причинами отклонений могут выступать:

  • Генетическая предрасположенность, например, заболеванием страдают старшие члены семьи, и в определенном возрасте оно обнаруживается у детей.
  • Врожденные аномалии и особенности структуры железы.
  • Недостаток витаминов и минералов в питании, в частности, недостаток йода.
  • Среди факторов риска отмечается оперативное вмешательство по удалению части или всей железы.
  • Заболевание может стать следствием терапии с ударными дозами препаратов-тиреостатиков, которые ингибируют секрет гормонов.
  • Различные гормональные сбои также могут стать причиной заболевания. Манифестный гипотиреоз нередко выявляется при естественных, но гормонально нестабильных состояниях у женщин: пубертатный период, беременность, послеродовой период, климакс.

Связь с репродуктивной системой

Большинство гормонов связаны между собой, одни гормоны могут катализировать выработку других, либо быть их предшественниками. Одной из функций гормонов щитовидной железы является регуляция эмбриогенеза – образование плаценты, прекращение выделения яйцеклетки, питание эмбриона и транспорт питательных веществ.

  • Гормоны железы обеспечивают формирование опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы до тех пор, пока не сформируется собственная железа ребенка и не начнет вырабатывать гормоны.
  • Есть понятие послеродового гипотиреоза, когда иммунная система восстанавливает свою работу по защите организма женщины, а не плода, но чрезмерная работа системы приводит к массовым атакам антител к железе.
  • Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

При нехватке тиреоидных гормонов в материнском организме, у ребенка отмечаются отклонения функции ЦНС и головного мозга, сниженный интеллект и когнитивные способности.

Симптоматика

Симптоматика может проявлять себя по-разному, все зависит от стадии заболевания. Кроме того, симптомы бывают свойственными и несвойственными, однако, все равно указывающими на отклонения щитовидной железы.

Субклиническая форма гипотиреоза проявляется достаточно вяло и может длиться долго. Манифестная форма развивается очень быстро и обладает яркой симптоматикой, потому важно сразу же обратиться к эндокринологу для диагностики и лечения.

Что касается тиреогенного гипотиреоза, он может длительное время компенсироваться организмом и не проявлять никаких признаков вовсе. Но со временем уровень гормонов все же даст о себе знать.

Первичный манифестный гипотиреоз проявляется в:

  • Повышение массы тела без видимых на то причин, вес не уходит от занятий спортом и диет, но продолжает систематически повышаться.
  • Психологическая нестабильность, отсутствие интереса ко всему вокруг.
  • Слабость, вялость, бессонница, инертность.
  • Слабость волос и ногтей, их ломкость, слоение, нарушения памяти.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Нередко такие симптомы связывают с недостатком витаминов, но после курса витаминов и минералов ситуация не изменяется. При длительном отсутствии лечения заболевание может перейти в отягощенную форму, и первичные признаки дополнятся следующими:

  • Нарушения менструального цикла, в частности, задержки проявляются чаще, чем ранние месячные, но бывает и такой вариант. Следует обратить внимание, что кровотечения или выделения в середине цикла могут служить сигналом о развитии заболеваний репродуктивной системы, вызванных дефицитом гормонов щитовидки.
  • Нарушение сердечного ритма, замедление пульса, тяжелое, прерывистое дыхание.
  • Ощущение сдавливания трахеи, пищевода, осиплость голоса.
  • Развивается отечность конечностей, в более тяжелых формах – отечность внутренних органов.

Лечение такой формы начинается с реанимационных мероприятий, поскольку данное состояние внутренних органов грозит микседематозной комой и отеком головного мозга и легких.

Методы диагностики

При обращении к эндокринологу проводится опрос пациентки о ее состоянии, жалобах, чтобы составить клиническую картину по жалобам. Нужно обратить внимание, что симптомы гипотиреоза во многом похожи на симптомы заболеваний центральной и вегетативной нервной систем, потому эндокринолог может также посоветовать консультацию невропатолога.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Лабораторная диагностика включает следующие анализы:

  • Общий анализ крови – по концентрации эритроцитов и СОЭ врач определяет наличие воспалительного процесса в организме.
  • Общий анализ мочи – для исключения репродуктивных заболеваний и для оценки состояния организма.
  • Исследование крови на гормоны – позволяет с точностью диагностировать эндокринологические заболевания, в результатах видно повышение тиреотропина в крови.
  • Анализ крови на биохимию и иммунограмма. Определяют иммунные белки в крови и плазме, исключают развитие второстепенных заболеваний, оценивают сопротивляемость организма и воздействие иммунной системы на щитовидную железу.

Диагностика гипотиреоза затруднена тем, что симптоматика заболевания схожа с другими заболеваниями, а специфичных симптомов гипотиреоза не выявлено. Потому только гормональные лабораторные исследования позволяют найти первопричину заболевания.

Для оценки работоспособности железы проводится сцинтиграфия, а также рентген или томография для подтверждения диагноза. Это лишь разновидности компьютерного исследования органов, которое не приносит пациенту болевых ощущений или дискомфорта. Помимо невропатолога, может быть назначена консультация с гинекологом, иммунологом и кардиологом.

Субклиническая форма

Субклиническая форма заболевания коварна тем, что ее диагностика практически невозможна. Единственным сигналом о развитии данной патологии является повышение концентрации ТТГ при нормальном уровне гормонов щитовидной железы, например, Т4 или Т3.

Читайте также:  Метопролол - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Обычно субклиническая форма компенсированного гипотиреоза проявляется совершенно случайно при диагностировании других заболеваний и проведении гормональных лабораторных исследований.

Методы лечения

Назначить полноценное лечение можно только после проведения полной диагностики, поскольку специфика заболевания не позволяет утверждать его на сто процентов только одним лишь эндокринологом.

Лечение зачастую продолжается в течение всей жизни, но это не снижает качество жизни больного. Подбор препаратов необходимо осуществлять сознательно, чтобы не нанести вреда желудочно-кишечному тракту и обмену веществ.

Лечение подразумевает заместительную терапию – больному прописывают прием синтетических гормонов щитовидной железы, тиреоидных, в частности.

Также необходима правильная диета и умеренная физическая активность. Под правильной диетой следует понимать отказ от жирной пищи и сала, сладостей и мучного.

Если заболевание вызвано другими патологиями, над лечением которых работает пациент, возможно прекращение приема гормонов после устранения первопричины. Нередко пациенты снимаются с гормональной терапии после нескольких курсов и восстановления функций железы.

Препараты

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Среди препаратов, синтетически замещающих тиреоидные гормоны, либо восстанавливающих функцию щитовидной железы, назначают:

  • Тироксин;
  • Алостин;
  • Вепрена;
  • Йодид;
  • Йодбаланс;
  • Йодомарин;
  • Баготирокс;
  • Йодостин;
  • Кальцитонин;
  • Метизол;
  • Мерказолил;
  • Микройод;
  • Натрия левотироксин;
  • Пропицил;
  • Тиамазол;
  • Тирозол;
  • Эутирокс.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением ни одним из этих препаратов – неправильно подобранный препарат и нарушение гормонального баланса, как следствие, может привести к тяжелым последствиям и коме.

По результатам диагностики и клинической картине выбирается один или два препарата с плавающей схемой приема. Сначала принимают небольшие дозы для оценки реакции организма.

Затем назначается схема основной терапии, зачастую, прием трижды в день. Затем каждые три месяца пациентка сдает повторные анализы крови на гормоны для оценки правильности схемы лечения и ее корректировки при необходимости.

В дальнейшем возможны попытки снижения концентраций гормонов и повторные анализы для определения функции щитовидной железы и возможности прекращения приема гормонов.

Похожие записи

Источник: http://GormonOff.com/zabolevanija/tireoz/manifestnyj-gipotireoz

Что такое первичный гипотиреоз щитовидной железы и как лечить заболевание?

Первичный гипотиреоз считается достаточно опасным заболеванием. Неизбежным осложнением является поражение всех систем жизнеобеспечения организма. Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к сбоям в работе сердца, мозга, нарушаются обменные процессы и половая функция.

Прогноз на лечение зависит от времени обнаружения патологии. Чем раньше был выявлен гипотериоз, тем больше шансы побороть болезнь. Возникнуть она может в любом возрасте и наблюдается даже у новорожденных. Женщины болеют этой болезнью в 6 раз чаще, чем мужчины.

В группе риска представительницы прекрасного пола после 45 лет.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Описание болезни и причины возникновения

Первичный гипотиреоз имеет такое название, потому что нарушается работа первичного органа, в котором непосредственно синтезируются гормоны.

При других видах гипотериоза (вторичном, третичном…) могут поражаться гипофиз, гипоталамус или даже принимающие гормон рецепторы.

При данном виде заболевания, щитовидная железа, вследствие каких-либо причин, утрачивает способность насыщать сыворотку крови тиреоидными гормонами.

При гипотиреозе насыщаемость тканей кислородом уменьшается. Из-за этого снижается обмен веществ. К органам и тканям не доходят питательные вещества. Продукты распада белков выводятся плохо. Поскольку они обладают гидрофильными свойствами, во всем организме накапливаются излишки воды.

https://www.youtube.com/watch?v=ZPv0QHBJJW8

Различают два вида первичного гипотиреоза: субклинический и манифестный. Первый является легкой формой, но он опасен из-за трудностей диагностики. Субклиническая форма распространена у 5-12 % населения, а манифестная – у 0,2-2%. В среднем 1 ребенок из 400 имеет врожденный первичный гипотиреоз.

Субклинический гипотиреоз не показывает обычной симптоматики. У него латентное течение. Высокий тиреотропный гормон гипофиза обнаруживается случайно, при обследованиях по другим поводам. К этому времени осложнения поражают весь организм и лечить приходится уже не только патологию щитовидной железы, но и другие органы.

Манифестный гипотиреоз диагностируется почти сразу, так как клиническая картина отличается резкой, нарастающей динамикой.

Причины первичного гипотиреоза нужно искать в различных патологиях щитовидной железы:

  1. Воспалительный процесс в щитовидной железе. Причины могут быть аутоиммунного, послеродового, подострого или инфекционного характера. При аутоиммунном воспалении, организм начинает сам уничтожать клетки щитовидки.
  2. Онкологическое заболевание.
  3. Хирургическое вмешательство из-за необходимости удалить часть щитовидки из-за новообразований злокачественного или доброкачественного характера. В данном случае возникает послеоперационный гипотиреоз.
  4. Врожденные аномалии органа или врожденное отсутствие щитовидной железы.
  5. Пища, бедная йодом.
  6. Поражение радиацией, вследствие лучевой терапии самой щитовидки или близлежащих органов.
  7. Прием тиростатиков в неконтролируемых количествах.
  8. Применение радиоактивного йода.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Первичный гипотиреоз может появится из за неправильного питания

Симптомы заболевания

Заподозрить у себя ПГ можно по некоторым характерным признакам. Касаются они самочувствия, внешнего вида, характеристик умственной работы. Думать становится тяжело, мысли путаются, памяти нет, внимание сосредоточить сложно. Появляются нервозность, депрессивные настроения.

Болит голова, могут возникать различные невралгии, часто знобит, по телу бегают «мурашки», кружится голова и преследует слабость. Температура тела опускается до 35 градусов.

Иногда при гипотиреозе наблюдается коматозное состояние, спровоцированное инфекциями, кровопотерями, другими неблагоприятными факторами.

В ряде случаев фиксируются психические отклонения. У больного снижается настроение, появляется депрессия. Депрессия переходит в психозы. Человек может стать излишне раздражительным или впасть в апатию, сонливость.

Меняется голос, — становится более грубым и сиплым. Речь затруднена. Глотать и дышать тяжело.

Происходят определенные изменения в половой системе. Либидо снижается. У женщин нарушается менструальный цикл. Потенция у мужчин становится ниже обычной нормы.

Лицо приобретает одутловатость. Губы синеватые, лоб и щеки отечные, глаза – щели. Кожа загрубевшая, бледная и сухая, шелушится. Выглядит несколько желтоватой, так, как кровь не поступает в нужном объеме. Волосы тускнеют, утрачивают блеск, их, как и ногти, поражает ломкость.

Ротовая полость у больных гипотиреозом также претерпевает характерные изменения. Язык утолщается, ему тяжело помещаться во рту. Состояние зубов резко ухудшается. Ощущения вкуса утрачивают яркость.

Нарушается слух. Возникает тугоухость. Притупляется обоняние и тактильные ощущения.

Больные обычно озвучивают следующие жалобы:

  • Состояние сонливости.
  • Затруднения с памятью.
  • Увеличение массы тела при отсутствии перемен в питании.
  • Нарушение пищеварения, запоры.
  • Отеки в области лица.
  • Зябкость, пониженная температура.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

При заболевании у человка часто наблюдаются нарушения пищеварения и запоры

Осмотр пациента показывает вялость и заторможенность реакций. Мимика бедная. Температура тела понижена, пульс меньше 60 ударов в минуту. Больные выглядят отечными, старшими паспортного возраста за счет более быстрого старения кожи. Пожилые пациенты имеют повышенное артериальное давление, а молодые – пониженное.

На ощупь железа может быть слишком плотной (аутоиммунный процесс). В ней иногда прощупываются узлы, диффузная ткань или смешанная структура. Это характерно для эндемического заболевания — зоба.

Диагностика

Признаки, которые демонстрирует первичный гипотиреоз, характерны для многих других заболеваний. Кроме того, необходимо диагностировать первопричину заболевания, выяснить, именно ли щитовидка виновата в недостатке тиреоидных гормонов. Важно установить и степень тяжести заболевания.

Иногда гормональная недостаточность связана с общим плохим состоянием человека. При тяжелых соматических хронических заболеваниях, организм сам снижает количество тиреоидных гормонов. Делается это с целью сохранения и экономии энергии.

Поэтому назначаются комплексные исследования:

  1. Анализ крови на уровень ТТГ и количество свободного Т4. При данном заболевании уровень ТТГ повышен, а Т4, наоборот, снижен.
  2. Наличие антител к тиреопероксидазе. Помогает выявить аутоиммунный характер гипотиреоза.
  3. Выявление концентрации тиреоидного гормона . Нижний нормальный предел трийодтиронина — 2,6 ммоль/л. Для тироксина опасными считаются показатели ниже 9 ммоль/л.
  4. Биопсия щитовидной железы (при наличии показаний).
  5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Смотрят уровень кровотока и наличие опухолей.
  6. МРТ и другие исследования головного мозга помогают определить вид гипотиреоза. Выясняют, нет ли опухоли или других нарушений в работе.
  7. Сцинтиграфия. Нужна чтобы выяснить, способна ли щитовидка абсорбировать йод из крови и использовать его для синтеза гормона. Для этого пациенту дают реактивный йод. Анализ показывает количество йода , который поглотила щитовидная железа.

Первичный гипотиреоз: причины, лечение, симптомы, виды (субклинический, манифестный), диагностика, профилактика

Для диагностики заболевания следует сделать анализ крови на уровень ТТГ и количество свободного Т4

Лечение заболевания

Первичный гипотиреоз требует заместительной терапии с целью нормализации состояния и насыщения сыворотки крови необходимыми тиреоидными гормонами. Больным назначают прием Т 4 в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Для новорожденных детей дозировка другая, так у них выше потребность в данном гормоне.

Доза 1,6-1,8 мкг/кг рекомендована тем больным, которые не имеют сердечно-сосудистых заболеваний. При значительном ожирении, доза рассчитывается не по реальному, а по идеальному весу. Лечение данной категории начинается с полной дозы.

Постепенное повышение дозы требуется пациентам старше 55 или имеющим в анамнезе проблемы с сердцем. У этой категории риск осложнений после приема Т4 намного выше. Поэтому в самом крайнем случае им показан уровень ТТГ в пределах 10 мЕД/л.

Беременные женщины испытывают повышенную потребность в тиреоидных гормонах. Вынашивание ребенка требует увеличение интенсивности выработки гормонов в среднем на 45-50%, поэтому дозу препарата увеличивают. После рождения малыша возвращаются к прежней норме.

Врожденный гипотиреоз очень опасен для развития малыша. Страдает в первую очередь мозг, замедляется рост. Поэтому лечение нужно начинать сразу же после установки диагноза. Обычно назначается левотироксин натрия.

Заместительная терапия при данном заболевании может длиться пожизненно. В особо сложных случаях при первичном гипотиреоз дается инвалидность, так как работоспособность критически падает.

Пациент находится на лечении и наблюдении у эндокринолога. Иногда терапия дополняется препаратами йода.

Сочетание йода и левотироксина показано при диффузном эндемическом зобе, беременным и женщинам в период планирования беременности.

Источник: https://endokrinka.com/glandulae/thyroiditis/pervichnyj-gipotireoz

Ссылка на основную публикацию