Хирургическое лечение острого панкреатита: особенности

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

В каких случаях показана операция при острогом панкреатите?

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

• лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
• малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

• больной не принимает никакой пищи;
• пациенту делают очистительную клизму;
• пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы.

   Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.

3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии.

   Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию.

   На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

• полиорганная недостаточность;
• панкреатогенный шок;
• септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

• псевдокисты;
• панкреатические свищи;
• хронический панкреатит;
• сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
• диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Источник: http://www.podgeludka.ru/pankreatit/operaciya-pri-ostrom-pankreatite

Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Костырной А.В. 1

Керимов Э.Я. 1

Керимов Э.Э. 1

Имад Мохаммед 1

Абдел С.К. Байоуми 1
1 Медицинская академия им. С.И.

Георгиевского, Министерство образования России
В работе обобщен клинический 10-летний опыт лечения 111 больных дренирования по различным методикам при гнойно-некротических осложнениях острого некротического панкреатита, с ретроспективным анализом 34 пациентов, у которых применялась пассивное дренирование зон некроза.

Методики пассивного дренирования трубчатыми дренажами с использованием марлевых тампонов в современных условиях должны быть ограничены, в силу неэффективности их в качестве адекватного дренирования при имеющихся гнойно-некротических тканях в сальниковой сумке и забрюшинных клетчаточных пространствах.

В контрольной группе (34 пациента), где применялось пассивное дренирование, послеоперационная летальность составила 41,1 % (14 больных), а в основной группе 77 больных применялись современные методики оперативного вмешательства с использованием собственной дренажной системы, послеоперационная летальность составила 15.6 % (12 больных).

Тактика хирурга при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита [Текст] / А.В. Костырной //Клиническая хирургия. – 2000. – № 5. – С. 57.
3. Микрофлора операционного поля и крови у больных хирургического профиля с повышенным риском возникновения гнойно-воспалительных осложнений / В.В. Жебровский, Ю.Л. Криворутченко, О.Н. Мясникова, И.В. Каминский // Клиническая хирургия. – 2005.

– № 11-12. – С. 25.
4. Стаценко Н.И., Усеинов Э.Б., Миронов Н.И. Изучение отдаленных результатов (качества жизни) у больных после лечения методом лапаростомии [Текст] / Стаценко Н.И., Усеинов Э.Б., Миронов Н.И. // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. – 2012. – № 1-2 (5-6). – С. 122-124.
5. Толстых П.И. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии [Текст]/ П.И.

Толстых, А.Н. Иванян. – М.: Медицина, 2000. – 295 с.
6. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза /В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Гельфанд, В.А. Соболев // Анналы хирургии. – 1998. – № 1. – С. 34-39.

Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита должно быть индивидуальным и зависеть от механизмов развития, вариантов поражения органов брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств, признаков синдрома воспалительной реакции с прогнозируемым риском течения заболевания.

К сожалению, в рекомендациях американской панкреатологической школы и согласно общепринятой классификации (Atlanta, 1992), в которой уделено внимание только на локализованные формы некротического панкреатита (инфицированный панкреонекроз, панкреатический абсцесс и инфицированная псевдокиста) [1,6].

Все осложнённые формы некротического панкреатита (склонные к распространению воспалительного процесса) в данной классификации отсутствуют, хотя именно они составляют основную проблему хирургического лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. Они требуют также совершенно иного тактического подхода, как в консервативном, так и в хирургическом лечении осложнённых форм острого панкреатита.

В течение последних лет методы комплексного лечения некротичского панкреатита были усилены блокаторами панкреатичской секреции на «фоне» снижения числа вмешательств в ранние сроки заболевания. Так, при ретроспективном анализе результатов оперативных вмешательств прошлых десятилетий отмечается высокая послеоперационная летальность.

• Рациональные вскрытия и дренирования забрюшинных флегмон с последующим закрытым проточным лаважем были дополнены рядом новых методик, в том числе применением программированных некрсеквестэктомий через сформированную оментобурсостому, а также использованием малоинвазивных лапароскопических технологий.
• Более широкое применение находят методики пункционного лечения осложнённых постнекротических кист поджелудочной железы и локализованных инфицированных форм острого панкреатита в сальниковой сумке.
• Вместе с тем: остаются спорными практически все основные вопросы хирургической тактики лечения ОП в стадии гнойных осложнений:

• отсутствуют чёткие критерии оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства, его характера и объёма;
• вариантов завершения операции;
• способов дренирования очагов некроза, особенно в случаях распространённого некротического процесса. А именно адекватное дренирование при гнойных осложнениях острого панкреатита является тем «золотым стадартом», который может быть преградой для дальнейшего прогрессирования некротического процесса, особенно по забрюшинным клетчаточным пространствам.

Поэтому существующие способы хирургического лечения острого панкреатита и в особенности его инфицированных форм, как локализованные формы, а также при вовлечении забрюшинных клетчаточных пространств не могут удовлетворять хирургов своими конечными результатами.

Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита является наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии.

Этот факт подтверждается высокими показателями послеоперационной летальности – 54–72 % и частотой развития гнойно-некротических осложнений при вторичном инфицировании как самого органа, так и брюшной полости и забрюшинного пространства [2,3].

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при гнойно-некротических осложнениях обусловливают существование столь же многообразных методов оперативных вмешательств и способов их завершения – дренирования. Именно от этапа рационального завершения оперативного пособия (адекватности дренирования) гнойно-некротического очага зависит и «прерывание» вероятности вторичного инфицирования [1,4].

Материалы и методы

В настоящей работе отражен 10-летний опыт лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита применением различных методик дренирования очагов инфицированного панкреонекроза, как локализованных форм, так и при распространении по забрюшинным клетчаточным пространствам.

Все больные были обследованы согласно общепринятым клинико-лабораторным критериям, УЗИ мониторинг органов брюшной полости, КТ брюшной полости, разработанное и внедрённое в практику 3-D моделирование воспалительного процесса в самой поджелудочной железе и её окружающих тканях. Кроме этого, все больные получали стандартную общепринятую инфузионно-дезинтоксикационую, антибактериальную, антисекреторную, противоязвенную, иммуномодулирующую терапию согласно российским протоколам ведения пациентов с острым панкреатитом.

1. Больные с осложненными формами острого панкреатита были разделены следующим образом: жидкостное образование сальниковой сумки – 14 больных, инфицированный панкреонекроз в виде фиксированных или секвестрируемых участков железы и парапанкреатической клетчатки – 24, инфицированный панкреонекроз с явлениями абсцедирования забрюшинной клетчатки – 27, распространенная забрюшинная флегмона – 9, гнойный перитонит – 3.
2. Применяемые методики оперативного вмешательства в основной группе были следующими: длительный закрытый лаваж, программированные релапаротомии, открытое ведение управляемой лапаростомой.
3. Контрольную группу составили 34 больных с аналогичными осложнениями острого панкреатита, у которых применялись методики пассивного дренирования инфицированного очага некроза + программированные релапаротомии с использованием марлево-трубчатых дренажей.
4. Результаты исследования и их обсуждения
5. В зависимости от наших воззрений на процессы, происходящие при остром панкреатите, весь период практической работы был анализирован по периодам, которые характеризовались приоритетными изменениями наших и общепринятых взглядов.

На первом этапе применялась «активная» тактика ведения и применялись технологии оперативных вмешательств, которые не выдержали испытания временем (марлевая тампонада, пассивное дренирование сальниковой сумки, резекции поджелудочной железы). Анализ клинических данных этого периода у пациентов с осложнёнными формами острого панкреатита сопровождался прогрессированием гнойно-некротического процесса и высокой послеоперационной летальностью до 80 %.

Второй этап наших исследований характеризовался научно-обоснованным применением консервативной терапии. В этом период мы отказались от ранних резекций поджелудочной железы.

Но применялись все же ранние некрэктомии с последующим пассивным дренированием зон некроза и использование марлевых тампонов, даже при асептических их вариантах.

И всё равно мы имели высокие цифры послеоперационной летальности до 75 %.

Следующий этап характеризовался более значимыми возможностями диагностических методик (УЗИ, КТ, 3-D моделирование воспалительного процесса) – оперативные вмешательства выполнялись по строгим показаниям и некрсеквестрэктомии выполнялись в более поздние сроки (> 14 дней с момента заболевания).

Оперативные вмешательства, предпринятые при инфицированном панкреонекрозе должны преследовать следующие цели: 1) прерывание цепи воспалительного процесса; 2) предупреждение прогрессирования гнойно-некротического процесса как в сальниковой сумке, так и клетчаточных пространствах; 3) профилактика формирования поздних гнойно-некротических осложнений.

В своей работе в последние 5 лет мы категорически отказались от применения методик пассивного дренирования и использования марлевых тампонов при гнойно-некротических осложнениях по следующим причинам: при пассивном дренировании используя трубчатые дренажи из полихлорвинила, последние перестают функционировать уже через 12–24 часа так, как забиваются фибринозными наложениями и секвестрируемыми некротическими тканями поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки [5]. Использование марлевых тампонов также неэффективно при дренированиях гнойно-некротических очагов так, как уже через 4–6 часов тампон превращается в пропитанную гноем «пробку», препятствующую оттоку гнойного экссудата из гнойно-некротического очага [1], что обусловливает необходимость смены тампонов, чтобы поддержать их дренажную функцию каждые 6 часов, а это дополнительная травма [6].

Отрицательное отношение к применению марлевых тампонов и дренажей было высказано на ХVI съезде российских хирургов. В решении съезда было отмечено, что тампонирование гнойных полостей в современной хирургии должно быть крайне ограничено и во многих случаях совершенно оставлено, поскольку марля не дренирует очаги некроза и оказывает отрицательное влияние на процесс тканевой регенерации.

Проведенный анализ дренирования в контрольной группе больных, где использовались марлево-трубчатое дренирование и пассивное трубчатое дренирование гнойно-некротических зон, показал, что у 34 пациентов в 30 (88,2 %) случаях возникла необходимость в переустановке и ревизии зон гнойно-некротических полостей. При активном дренировании с использованием методик «очищения» просвета трубчатых дренажей из 77 больных в 19 (24,7 %) была необходима замена дренирования в силу распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинным клетчаточным пространствам и на момент освоения собственной методики.

Клинический опыт показал, что методика длительного закрытого лаважа более эффективна при лечении локализованных форм инфицированного некроза; осложненные формы заболевания особенно в виде распространённых забрюшинных флегмон с гнойными затеками по параколическим пространствам «остаются» вне влияния активного дренирования и могут приводить к формированию новых гнойно-некротических полостей и прогрессированию процесса и развитию абдоминального сепсиса. Косвенным подтверждением этому могут служить цифры вынужденных («по необходимости») релапаротомий на фоне закрытого лаважа: при локализованных формах процесса они выполнены у 12 % больных, при распространенных формах в 40 % случаев.

• Методика «открытого» лечения инфицированного панкреонекроза через оментобурсостому показана при локализованных формах и при флегмоне забрюшинной клетчатки с гнойными затеками в параколон с дополнительными разрезами по средней подмышечной линии со входом в забрюшинное пространство.
• Методика программированных релапаротомий показана при гнойном панкреатите и его ранних интраабдоминальных абсцессах, не имеющих «плотной» отграниченной капсулы.
• При анализе клинических наблюдений установлено, что метод пассивного дренирования одинаково неэффективен вне зависимости от степени распространенности гнойно-некротического процесса: при локализованных формах заболевания послеоперационная летальность оказалась даже несколько выше, чем при распространенных формах гнойного панкреатита (43,5 % – 36,1 % соответственно).
• Главным недостатком метода пассивного дренирования сальниковой сумки является замедленная эвакуация гнойно-некротического содержимого, что обусловливало сохранение тяжелого эндотоксикоза, а в ряде случаев полное прекращение оттока из-за закупорки дренажей и развитие абдоминального сепсиса.
• Кроме того, метод пассивного дренирования не обеспечивал возможности отхождения по дренажам крупных секвестров, что определяло необходимость выполнения этапных некрсеквестрэктомий.
• В контрольной группе больных послеоперационная летальность составила 14 пациентов (41,1 %), а в основной группе, где применялось активное дренирование с использованием собственной конструкции, у 12 больных (15,6 %).
• Выводы

1. Основной причиной инфицированных асептических очагов некроза (абсцесс поджелудочной железы, гнойный панкреатит, гнойный оментобурсит) некротического панкреатита является вторичное инфицирование, развивающееся на 3–5 сутки после пассивного дренирования и использования марлевого тампонирования.
2. Повторные оперативные вмешательства в 75 % случаев обусловлены неадекватным дренированием гнойно-некротического очага сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств.
3. Метод завершения операции по поводу гнойно-некротического панкреатита определяется характером, локализацией и распространенностью патологического процесса.
4. Адекватное дренирование зон гнойно-некротических очагов, как в сальниковой сумке, так и в забрюшинных клетчаточных пространствах, прежде всего, направлено на прерывание воспалительного процесса и исключение моментов вторичного инфицирования и развитие абдоминального сепсиса.

Библиографическая ссылка

Костырной А.В., Керимов Э.Я., Керимов Э.Э., Имад Мохаммед, Абдел С.К. Байоуми ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26117 (дата обращения: 15.02.2020).

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26117

Хирургическое лечение острого панкреатита: показания и методы хирургической тактики

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота.

Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи.

Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

  Признаки хронического и острого панкреатита на УЗИ

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

1. Забрюшинной флегмоной;
2. Разлитым перитонитом;
3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
4. Абсцессом;
5. Сахарным диабетом;
6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара
Мужчина

Женщина

• Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
• Уровень
• 0.58
• Идет поискНе найденоПоказать
• Укажите возраст мужчины
• Возраст
• 45
• Идет поискНе найденоПоказать
• Укажите возраст женщины
• Возраст
• 45
• Идет поискНе найденоПоказать
• Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.
• Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.
• При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.
• Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.
• Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
2. Снижение активности ферментов;
3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Методы хирургического лечения острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

• Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
• Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
• Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

Северное Сияние — профилактика диабета (консультация) Подробнее

1. Малоинвазивные методы (лапароскопия поджелудочной железы, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Мицеликс — от диабета. Успей получить бесплатно! Подробнее

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена.

   Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.

3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание.

   На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Наиболее важным моментом, на который обращается основное внимание при подготовке к операции, является голодание. При этом в значительной мере снижается риск возникновения осложнений, ведь содержимое кишечника может инфицировать органы брюшной полости.

В день операции пациенту запрещено принимать пищу. Обязательным условием является проведение очистительной клизмы. кроме того, пациенту проводят премедикацию, которая заключается во введении препаратов, способствующих более легкому вхождению пациента в наркоз, подавлению страха перед операцией, уменьшению секреции желез, предотвращению появления аллергических реакций.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

1. Полиорганная недостаточность;
2. Панкреатогенный шок;
3. Септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе могут развиваться всевозможные псевдокисты, свищи, сахарный диабет и экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Диета после операции

Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог.

Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы.

Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.

Как делается операция на поджелудочной железе продемонстрировано в видео в этой статье.

Мицеликс — от диабета. Успей получить бесплатно! Подробнее

ПредыдущаяСледующая

Помогла статья? Оцените её
Загрузка…

Источник: https://AboutDiabetes.ru/hiryrgicheskoe-lechenie-ostrogo-pankreatita-pokazaniia-i-metody-hiryrgicheskoi-taktiki.html

Хирургическое лечение острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы.

Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2—4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В.

Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника.

Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.

) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза.

Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин — 200 000— 300 000 БД, стрептомицин — 150 000— 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100—150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков.

Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока.

В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции).

Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.        

Источник: http://www.medical-enc.ru/m/15/ostryj-pankreatit-hirurgicheskoe-lechenie.shtml

Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных.

Показаниями к операции при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .

4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ.

Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз.

По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д.

Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков.

, ингибиторов протеаз, цитостатиков.

Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом на­ложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных пу­тей.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки.

Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками.

Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки.

К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье.

Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье.

Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области.

Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова).

Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии.

Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений.

Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки.

Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии.

Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы.

В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы.

Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д.

с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита  расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз.

При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание.

Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operativnoe-lechenie-ostrogo-pankreatita.html